姚继方

结核性胸膜炎胸腔积液的特点与结核菌感染有关，胸膜炎往往伴有结核菌感染，但可以存在单纯的胸膜炎，还可以出现渗出，从而出现胸腔积液，胸腔积液往往类似于米汤。总之，结核性胸膜炎患者的胸腔积液主要呈米汤样改变。如果混合细菌感染，根据混合细菌的种类不同，可能会出现相应的表现，比如存在金葡菌的感染，脓液比较稠厚，如果发生溶血性链球菌感染，脓液会比较稀薄。 如果出现结核性胸膜炎，尤其是存在胸腔积液的时候，一定要及时到专科医院进行胸腔穿刺，将胸腔积液抽出，同时还要配合进行正规的抗结核药物治疗。在这些治疗的基础上一定要注重全身的营养支持治疗，同时还要注意休息和愉快的心情，这些同样重要。

结核性脓胸的治疗分为以下情况： 1、改善患者一般情况：增加营养，选择高蛋白、高维生素的饮食，因为结核对身体的消耗比较大； 2、抗结核治疗：一般正规治疗需要9-12个月； 3、结核性脓胸局部治疗：需要进行闭式引流，根据结核性脓胸的范围、脓液感染的性质不同，可能时间会有所区别。 总之，结核性脓胸感染的范围比较小，感染的毒性比较小，胸腔闭式引流比较及时，患者会很快好转。相反，如果感染范围、毒性比较大，就诊不及时，并且如果拖延的时间比较长，或者结核性脓胸出现分隔情况，可能治疗的周期较长。

胸壁结核手术以后脓包如果破裂一定要及时处理，一般在胸壁结核手术以后，切口愈合比较理想，出现红肿或者脓包破裂的情况下往往可能是局部存在结核，而结核出现复发、复燃，因此对于这种情况患者一定要到手术医院及时就诊。 胸壁结核手术有个特点，胸壁结核会随着结核菌感染，向胸壁各个方向弥散、蔓延。常见的是颈部淋巴结结核，即老鼠疮，顾名思义会向各处蔓延。所以胸壁结核手术出现脓包破裂，患者一定要及时到手术单位进行复诊。

大血管错位通常没有影响，均为先天性形成，所以出现这种情况通常无需处理。但是存在一些少见的情况，可能会引起临床症状，比如迷走锁骨下动脉如果压迫食管，会引起患者吞咽不适、吞咽疼痛，在这种情况下需要进行专业评估，通常情况下无需治疗。 如果症状比较明显，引起疼痛或者吞咽不适症状比较明显，可能在极少数情况下需要进行手术干预。

贲门癌可于胃镜下进行观察，胃镜是诊断和确诊贲门癌非常有效的方法，也是临床上经常用到的检查方法。在胃镜下贲门癌早期只是发生在贲门部，即食管与胃的结合部，黏膜只是存在红斑或黏膜呈糜烂、颗粒状，或者存在小的结节改变。 随着贲门癌的发展，这些表现会进而向着黏膜或者黏膜下层浸润，进而形成中晚期的表现，会形成菜花状的新生物或者形成恶性的深溃疡状的新生物。 随着疾病的再发展，贲门癌还可以向上侵犯至食管下端，向下侵犯到贲门下，或者侵犯到胃体，此外还可以随着疾病的发展侵犯到胃角，进而影响整个胃。

如果患者要确诊贲门癌，一定要进行综合评估，经过综合评估以后，患者如果适合做手术，贲门癌最佳的方法仍为手术治疗，具体检查如下： 1、胃镜检查：以确定贲门癌的范围、大小、病理类型； 2、影像学检查：比如强化CT，观察贲门周围、胃贲门壁增厚的程度以及范围，更重要的是观察腹腔或者腹膜后有无肿大的淋巴结； 3、全身检查：比如肺部检查、肝脏检查等，以评估其它部位是否发生转移。

纵隔手术以后患者需要休息的时间比较短，通常2-4周即可。如果患者的身体状况比较差或者纵隔肿瘤比较大，或者侵犯到心包、大的血管，休息时间可能适当延长。总之，纵隔肿瘤手术和食管癌、肺癌相比较为简单，所以手术恢复较快，往往2-4周就可以恢复正常工作和学习。 纵隔肿瘤手术后在休息观察的时间，需要观察患者切口的情况，一般观察切口是否出现少见的情况，比如切口红肿、疼痛，尤其是疼痛，都是正常的反应。但如果切口出现红肿，一定要找手术医生查看切口，这种情况十分少见。此外，在观察期间还要观察纵隔肿瘤是良性还是恶性，众所周知纵隔肿瘤的良性比例较高，一般在60%-80%之间，这种情况下做完手术定期观察即可。如果是恶性肿瘤，一定要根据恶性肿瘤的分期进行处理，可能还需要进一步治疗。

结核性胸膜炎治疗以后，如果治愈，出现感冒的情况下可以服用感冒药。因为结核性胸膜炎的患者如果经过正规治疗以后治愈，则与正常人相同，没有区别。所以在这期间如果出现感冒或者出现其它不适，则可以进行相应治疗。 如果在结核性胸膜炎的治疗期间，还没有治愈的情况下出现感冒，也可以应用治疗感冒的药物。但是在这种情况下，应用治疗感冒的药物一定要在治疗期间咨询结核专家，以排除少见的药物反应。

结核性胸膜炎后遗症十分少见，但是在少数情况下可能会遗留后遗症，这种情况下要分清是初次治疗结核性胸膜炎还是经过治疗以后需要复治。如果经过初次治疗，结核性胸膜炎遗留胸腔积液，还要分清积液的量是多还是少、有无分隔、脓液是浓稠还是稀薄，并根据这些情况具体情况具体分析。 如果积液很少，也没有结核症状，通常没有后遗症。如果残留的结核性胸膜炎范围比较大，或者分隔比较多，脓液比较稠厚，这种情况下则需要进一步治疗，患者一定要到专科医院评估，可能需要手术治疗，上述为初治情况。 复治即经过第一次治疗，未经过正规的治疗，或者就诊的时候已经发展为结核性胸膜炎，范围比较大或者比较严重，或者分隔比较多，这种情况下则需要进行内科与外科综合治疗。

结核性胸膜炎胸腔积液经过药物治疗，还有胸腔穿刺或者胸腔闭式引流，同时加强患者营养状况支持。单纯结核性胸膜炎的胸腔积液会很快吸收，通常在1个月左右。如果是结核性胸膜炎合并感染、脓胸或者胸腔积液存在分隔，在这种情况下可能会影响胸腔积液吸收，甚至对于脓液比较稠厚的患者或者分隔比较严重的患者，可能还需要进行手术治疗，即进行脓胸清除和胸膜纤维板剥除。 总之，大部分结核性胸膜炎存在胸腔积液的患者，如果治疗及时，很快胸腔积液即可消失。一般在1个月左右，可能时间会更短，还有个别患者可能时间会更长一些。