姚慕崑

有两种类型的环，目前有国产环、进口环曼月乐，有些妇女对环还是有顾虑，觉得环放以后有很多副反应。不管是国产的还是进口环，常见都会有点滴状出血，可能会有腹部不适感，比如腰酸、下腹坠胀感。国产环和进口环月经量会有区别，国产环因为是铜离子释放，发挥避孕机理，所以有可能会出现月经增多的情况，月经时间偏长和滴答出血。 进口环，因为是孕激素环，会让内膜变薄，会出现月经减少，甚至在放环期间会出现闭经。有些妇女就会纠结，闭经会影响排毒养颜。其实月经没有排毒养颜作用，进口环发生闭经是因为内膜变薄，这个药只是作用于子宫内膜局部，对卵巢功能没有影响。所以不会引起衰老，是正常反应。 进口环除了避孕以外还可以用在妇科很多的疾病方面的治疗上，所以是非常高效可逆的避孕环。所有放环都有可能会出现环脱落，环嵌顿。另外，可能会有极小带环怀孕风险。所以有异常停经史或者是出血，还是要到医院进行就诊排查。放环头1年脱落率比较高，所以要求放环后1、3、6个月要做检查，每年1次体检查环。

紧急避孕药用完之后可能会有突破性出血，也就是可能会有阴道出血，还需要进一步的排查。因为不知道阴道出血或者是停经是正常还是异常。所以基本上在服用紧急避孕或者是最后一次性生活后7-10天，比较保险还是查血或者尿HCG。血HCG因为定量，比较准确，比较能早期知道是否怀孕，所以可以去医院查血HCG。如果血HCG都是正常，排除怀孕风险，可能紧急避孕就成功。 另外，会有异常的出血也要排查，除怀孕以外，看是否是由紧急避孕药引起的异常出血，做好相应的检查以后，排除器质性问题，才能说明紧急避孕成功。

宫颈癌筛查阳性概念宽泛，临床分两类，一个是液基细胞学，也就是TCT或者是宫颈刮片出现异常。还可能会出现HPV病毒，检测出阳性结果。液基细胞学或者是宫颈刮片可能会出现异常，还会有出现低级别病变、高级别病变、腺上皮异常，甚至直接考虑恶性细胞。 还有HPV病毒感染阳性，HPV病毒有高危型也有低危型。低危型最常见的是6和11阳性，可能外阴有赘生物，也就俗称尖锐湿疣。还有高危型，宫颈癌70%是由16和18感染引起。但是亚洲人群、中国人群除16比较常见，18亚型在亚洲人群不常见。这些型别出现异常需要门诊就诊，跟医生沟通后再考虑需不需要进一步的检查，必要时要做阴道镜检查，并在阴道镜指导下取宫颈，或者是外阴阴道活检明确诊断。

接种HPV疫苗之前，若近期有急性炎症、发热，尽量等缓解以后再进行疫苗的注射，最好避开月经期注射。注射疫苗后最好在卫生院进行适当观察，避免出现过敏反应，特别是过敏性休克，回去之后注意注射部位的清洁卫生。 另外，注意注射表面有没有反应，比如有红肿、硬结，有没有发热等有可能出现的并发症。如果有胸闷、气急等不适，还是需要及时到医院就诊，一般，HPV疫苗注射还是比较安全。所以可以放心的到社区卫生院注射疫苗。此外，还要注意疫苗注射的时间，一般是3针。

目前国产环和进口环都有可能会出现阴道的出血，国产环出血是因为避孕机理含铜离子环，尤其是在放环后半年，由于铜离子突然释放量增多，可能会出现月经比较多，时间比较长的副反应。适应期大部分在3-6个月可以逐渐缓解。另外，进口环因为里面是含孕激素。孕激素可能会出现突破性出血。所以常见进口环放置后可能会有点滴状出血。 进口环要求在内膜剥脱的最干净时放置，出现术后点滴状出血情况可以减少。流产同时放置，这时内膜剥脱比较干净，发生点滴状出血也比较少。另外在月经快干净时放置，也可以减少点滴状出血。出现月经滴答、淋漓不尽的情况可以到门诊就诊排查有没有环下移问题，排查其它问题引起的异常阴道出血后，可以酌情的使用止血药，减少或者是减轻术后放环以后引起的淋漓的点滴状出血。绝大多数环要有一段适应期，基本上在半年之后，这些不适反应会慢慢减少甚至消失。

建议25岁以上的妇女做TCT检查，30岁以上的妇女进行TCT加HPV的联查，有性生活史两年以上的妇女，建议进行宫颈癌筛查。还有欧美国家目前有一部分单纯用HPV检查作为初筛检查，因为液基细胞学检查或者是宫颈刮片检查，需要专门细胞学医生读片。 HPV病毒的检测相对更简单，所以有一部分医院可能会采用HPV病毒检查作为初筛方案。有条件建议进行TCT加HPV联查，这样可能准确率会更高，给医生提供更多信息，减少出现漏诊的情况，及早发现宫颈高级别病变，尽量在变成宫颈癌之前，把宫颈病变治疗，防止转变成宫颈癌，甚至中晚期的宫颈癌。

HPV疫苗大部分副反应都比较轻症，在注射HPV疫苗前，如果处于疾病急性感染期，不建议打疫苗，待疾病缓解之后再去打。打完疫苗之后，最好是在打疫苗的社区卫生院观察一段时间，观察有没有过敏反应，注射局部有没有硬结，回去之后有没有发热，绝大部分疫苗副反应都是非常轻，不需要太紧张。 目前在9-45周岁的女性可以打HPV疫苗，在25周岁之前的女性可以选择九价疫苗。目前有二价、四价、九价疫苗在国内都已经上市，根据自己的年龄阶段可以打HPV疫苗。即使目前有HPV病毒的感染，出现宫颈的高级别病变，甚至宫颈癌，都建议打HPV疫苗，可以到社区卫生院咨询。

我国现在是45岁之前的女性都可以打HPV疫苗，有一些高危的人群更加需要打HPV疫苗，常见的高危人群具体如下： 1、抽烟的女性； 2、性生活年龄非常早的女性； 3、性伴侣数非常多的女性； 4、流产次、分娩次数多，或者有基础免疫系统疾病的女性，都是HPV病毒感染的高危因素。 所以这一部分女性更加需要打HPV疫苗。目前的疫苗三种，如二价、四价、九价，目前只能在25周岁之前的女性打九价疫苗，45周岁之前的女性可以打四价和二价。

放环有时间要求，国产环是要求在月经干净3-7天之内，尽量不要有性生活史。进口环要求在月经快干净时放置，平常月经如果是4-5天干净，在月经的第4-5天放环。这时候因为有白带，可能没办法检查，所以建议患者在月经前1周把相应的术前化验检查做好。 放环前不要有急性感染的疾病，必须把急性感染性疾病治疗或者是缓解后再考虑放环。如果有阴道的炎症，在时间许可范围内可以在门诊做相应的检查。根据筛查结果，如果有真菌感染要治疗真菌。如果有滴虫性阴道炎，要治疗滴虫或者是有其它感染性的疾病。阴道炎症相应治疗，3天之后再复查。如果白带结果复查正常，才考虑可以进行放环手术。如果不能缓解，可能要推迟到下个月月经干净之后再进行放环手术。因为手术是进宫腔操作，所以还是有一定感染的风险。常规手术后会预防性口服消炎药，放环以后为减少感染机会，因为阴道里有很多细菌病毒。

避孕药目前分几种： 1、长效避孕药，目前主推是皮下埋植； 2、短效避孕药，这是高效可逆的避孕措施； 3、紧急避孕药。紧急避孕药，因为药物剂量比较大，相当于短效避孕药10天的药物剂量。所以相对紧急避孕药的副作用比较大，可能会出现月经问题，月经紊乱，突破性出血，甚至可以出现严重闭经，1年最多使用1次。避孕药基本上是建议在40岁之前使用，大于40岁因为静脉血栓风险增加，不建议使用避孕药避孕； 4、皮下埋植，因为是长效，常见副反应主要是点滴状出血，还有可能会有乳房的胀痛，可能会有消化道反应。短效避孕药也会出现点滴状出血、乳房胀痛、头痛、胃肠道反应。所以一般建议短效避孕药，服用时间最好在饭后和睡前服用。但总体，短效避孕药和皮下埋植副作用基本上非常小，还是非常安全。现在观察到有非常多年轻妇女在抽烟，如果每天抽烟半包以上的妇女，不建议口服避孕药避孕。此外，还有罕见的并发症，比如怀疑乳腺恶性肿瘤，激素依赖性疾病就不建议服用避孕药避孕。