周恒

冠状静脉窦也称冠状窦，位于心脏膈面左心房和左心室之间的冠状沟内。在心脏的背面，左心房和左心室之间有一条凹陷，称为冠状沟，冠状静脉窦走行于此，并且最终会开口于右心房，开口的位置在下腔静脉瓣和右房室口之间。冠状静脉窦是心脏自身血液回流非常重要的一个结构，它是心大静脉的延续、膨大部分，汇集包括心大静脉、小静脉、中静脉等多条心脏内静脉的血液回流。上述静脉的血液会在心肌自身消耗动脉血液的氧气和养分之后，从毛细血管流出，之后通过很多条静脉汇集到冠状静脉窦，再通过冠状静脉窦注入到右心房，并完成心脏自身的血液循环。

主动脉瓣狭窄主要根据主动脉瓣瓣口面积进行诊断，正常情况下，主动脉瓣瓣口面积在3-4cm^2，如果主动脉瓣瓣膜面积＜3.0cm^2，可以认为存在主动脉瓣狭窄。此外，根据主动脉瓣口面积缩窄的程度，可以对主动脉瓣狭窄进行分级，如果瓣口面积＞1.5cm^2，属于主动脉瓣轻度狭窄；如果瓣口面积在1.0-1.5cm^2，属于主动脉瓣中度狭窄；如果瓣口面积＜1cm^2，提示存在主动脉瓣重度狭窄。除根据瓣口面积进行诊断和严重程度分级外，也可以根据主动脉瓣跨瓣压差进行主动脉瓣狭窄程度的分级。如果左心室和主动脉之间的跨瓣压差＜30mmHg，提示存在轻度狭窄；如果跨瓣压差在30-50mmHg，即为中度狭窄；如果跨瓣压差＞50mmHg，提示有重度狭窄。

心脏的搭桥手术存在较大风险，心脏搭桥专业术语叫做冠状动脉旁路移植术，主要是针对冠心病，血管狭窄重，不适合进行介入支架微创手术的患者，可以通过心脏搭桥改善心脏供血。心脏搭桥手术需要心脏停跳，同时要把整个胸骨剖开，让胸廓外翻，把心脏暴露出来，通过乳内动脉进行搭桥，或通过腿上的静脉来搭静脉桥，把狭窄部位绕过去。手术中需要用到全麻、开胸、心脏停跳、体外循环，才可以把血管搭桥做好，所以会存在风险。如果仅是前降支病变，目前可以进行微创手术治疗，在心脏不停跳的同时进行搭桥。如果是多处血管病变，要通过心脏停跳、体外循环、开胸进行搭桥。搭桥手术存在较大风险，但手术开展多年，甚至比支架手术历史悠久，所以总体来讲风险相对可控。

心肌梗死属于冠心病最严重的一种表现形式，即冠心病包括心肌梗死。冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，指心脏供血的冠状动脉出现动脉粥样硬化，进而造成管腔狭窄、闭塞，引起部分心肌供血不足，表现为胸闷、胸痛等症状。如果冠心病患者冠状动脉管腔内的斑块发生破裂，便会形成局部血栓。血栓完全堵塞血管，引起血管急性闭塞，进一步导致对应心肌的血液供应突然中断。部分心肌发生急性缺血、坏死，称为急性心肌梗死。

老人如果发生心力衰竭，需针对心力衰竭进行改善心脏重构，改善心功能的治疗。还需针对引起心衰的病因进行治疗。心力衰竭是由多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，并非独立疾病。故心力衰竭不仅要治疗心衰本身，还需治疗引起心衰的病因，具体如下：1、针对心衰本身：主要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，即螺内酯，进行抗心脏重构，改善心功能的治疗。目前还有SGLT-2抑制剂，如达格列净，也能对心衰患者的预后起到有力作用。另外，对于有体液潴留的心衰患者，还可使用利尿剂。进行以上治疗仍存在心衰症状的患者，可使用洋地黄类增强心肌收缩力的药物；2、针对心衰病因：心衰最常见的病因为冠心病引起的心肌缺血，此外还有扩张型心肌病、心脏瓣膜病等。针对缺血性的心肌病，需改善患者的心肌缺血，包括抗栓药物、调脂药物，甚至支架、冠脉搭桥等血运重建的治疗。针对心脏瓣膜病，需通过手术解决瓣膜的问题，修复或者置换瓣膜，可控制心衰进展。

急性左心衰的处理措施主要包括以下几个方面：1、可以给予吸氧改善患者缺氧的状态，让患者尽量取坐位或半卧位，将上身稍微抬高，使下肢下垂，可以减少回心血量，在一定程度上减轻心脏负荷；2、若情绪激动或非常难受的患者，可使用小剂量吗啡进行镇静，以缓解患者焦虑和缓解交感神经的兴奋状态，从而缓解患者的症状；3、若患者存在明显淤血，应使用利尿剂排出多余水分，改善淤血，使用血管扩张剂减少回心血量，减少心脏负荷；4、若患者出现外周缺血，由于心脏收缩力明显下降，导致血液不能较好运送到外周组织中，外周组织灌注不足，如患者出现皮肤湿冷，可适当采用血管活性药物，以及升压药维持血压。也可以在血压较好的基础上使用强心药物，如左西孟旦或洋地黄类药物增加心肌收缩力，改善症状。

急性心衰不能达到完全根治，但可以通过药物等治疗使急性心衰趋于稳定，转变为慢性心衰，继续通过药物治疗进行长期控制。急性心衰通常在慢性心衰的基础上，突然出现病情加重，或者在原有器质性心脏疾病基础上，没有产生明显的心衰症状，但在某些诱因下导致急性心衰发作。发作基础通常存在一定的器质性心脏病，或者已经存在慢性心衰。急性心衰的治疗主要包括利尿，以减轻心脏负担，或者扩张血管，以减轻心脏负荷，可以使用正性肌力药物，增强心肌收缩力，在短期内改善患者急性心衰的症状。急性心衰经过治疗后通常转变为慢性心衰，或者原有慢性心衰急性加重，治疗后又回到慢性心衰的状态。在慢性心衰阶段，需要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，以及醛固酮受体拮抗剂等药物长期治疗，延缓心力衰竭的进程。

左心衰引起呼吸困难，主要是由于肺淤血、间质性肺水肿影响氧气交换导致。左心衰就是左心室射血能力下降，导致血液无法正常的血液循环，使静脉血到达右心房，再到达右心室，再通过肺动脉到达肺部的毛细血管网，进行氧气和二氧化碳的交换，变成动脉血到达左房，再到达左心室，通过左心室收缩，通过动脉打到全身各个地方的组织和器官，来给组织和器官提供氧气和氧分。左心衰时，血液不能很好的泵出，所以就会淤积，而连接左心房、左心室就是肺部血管，所以左心血液不能很好的射出之后就会在肺部淤积，导致间质性肺水肿，影响氧气和二氧化碳的交换，从而产生呼吸困难。另外，心衰严重时会导致胸腔积液，胸腔积液会对肺部、肺组织有压迫，加重呼吸困难。

心肌炎确诊最好的办法是通过心内膜活检，即通过介入手段在心肌心内膜取心肌组织，取出后放入显微镜下进行观察，判断心肌组织的病理情况，是否有明显的炎症反应。但由于心内膜活检存在一定的风险，所以通常临床上不开展。目前对于心肌炎的诊断主要是依据患者症状，以及心肌损伤标志物升高或者存在感冒前期病史，综合判断是否为心肌炎。心肌损伤标志物中最有价值的指标叫做肌钙蛋白，肌钙蛋白是心肌组织中特有的成分，只有在心肌损伤时才能释放。而心肌损伤常见原因是心肌梗死、心肌炎，心肌炎患者通常发病有一定的特点，年轻人较为多见，在发生心肌炎之前的1-2周，会出现感冒的前期症状，如流涕、咳嗽等，此外在必要时应进行冠脉造影检查。

早搏二联律如果没有合并其他的器质性心脏病，并不算特别严重。但是早搏二联律提示早搏的数量较多，还是要接受正规的诊断和治疗。早搏二联律的意思，在正常的心跳后跟随早搏，即一段时间内早搏二联律显示正常心跳和早搏，为一对一的关系。正规的诊断治疗要通过24小时动态心电图的检测，来准确判断一天24小时早搏的次数到底有多少。如果早搏的次数确实很多，要考虑通过药物或手术治疗来控制早搏的数量，防止对心脏的功能造成影响。可以考虑微创的射频消融手术，对早搏进行根治。射频消融手术的原理，即导管沿着血管送入心脏中找到早搏的起源点，通过射频的能量进行消融、破坏而达到根治早搏。除了手术外还可以服用，比如β受体阻滞剂、盐酸胺碘酮片、盐酸普罗帕酮片等药物对早搏进行一定程度的控制。