周恒

房颤治疗的较好的办法是射频消融手术，射频消融手术是一种微创的介入治疗，指医生在房颤患者腿上的血管处切一个小的开口，将导管沿着血管送入到心脏，到达肺静脉后，在肺静脉与心房交界处进行肺静脉和心房之间的电隔离，从而达到阻断引起房颤异常电活动的效果。射频消融手术能够治愈大多数的房颤患者，尤其对于早期的阵发性房颤、心房结构改变不明显的患者，治愈率较高，而且复发的风险很低。但是对于房颤持续时间比较长、心房结构改变比较明显的患者，治疗效果偏差，并且存在一定的复发率。而对于不准备行射频消融手术或者手术后又复发的房颤患者，主要是通过药物预防房颤的并发症。血栓是房颤的并发症之一，并且血栓可能会随着血流脱落到身体的其它部位，导致中风等严重的并发症。另外，房颤可能会导致心室率突然加快，造成心慌等不适感。当发生房颤时，心房的功能会基本丧失，进而对心脏功能产生影响，所以需要在抗凝的基础上进行预防血栓、控制心室率以及改善心脏功能的药物治疗，可以对房颤并发症起到控制和预防作用。

永久性房颤指患者心房颤动难以转复为窦性心律，或转复后难以维持窦性心律。根据最新的心房颤动专家共识，把永久性房颤的定义为根据患者的病情和其他情况，由医生和患者商议后决定放弃转复为窦性心律或放弃维持窦性心律，是医生和患者根据患者的病情商讨后的一种共同临床决策，不完全反映房颤疾病本身的病理、生理状态。如果患者后期有转复意愿，可以根据患者的病情变换治疗措施。心房颤动是心房失去了正常节律，以400-500次/分的高频进行颤抖。心房颤动按照房颤的发作时间，可以分为阵发性房颤，指7天以内自行终止或经过治疗干预终止的心房颤动，持续性房颤指持续时间超过7天的心房颤动，以及长程持续性房颤，指心房颤动发作持续时间超过1年。

心衰细胞又叫含铁血黄素细胞，由于心力衰竭患者心脏功能不好，血液不能较好的的循环，部分血液在肺部淤积，称为肺淤血。红细胞本来是在血液中，但可能由于淤血，通过血管壁渗透出去，渗到肺泡中，被肺泡中的巨噬细胞吞噬，对红细胞中的成分，通过化学作用形成有特征性的含铁血黄素，在显微镜下通过病理观察，呈黄色颗粒状，所以叫做含铁血黄素细胞，也叫心衰细胞。出现心衰细胞提示患者的心脏功能有明显的下降，需要进行相关的治疗。

心动过缓常见症状包括心慌、乏力、头晕、黑蒙，甚至严重时有晕倒等，均是由于心跳过慢后导致心脏总体输出量不足，不能满足机体的需要，从而导致脑组织，还有其他组织、器官缺血，从而产生缺血的症状。当患者心动过缓后由于心脏跳动频率减少，心脏输出量减少，所以脑部会出现缺血，导致出现头晕，甚至眼睛发黑，若为严重脑缺血会导致晕倒。除脑组织缺血外，整个机体也会出现缺血的症状，如肌肉组织缺血导致患者出现乏力，尤其是活动时四肢乏力明显。若患者发生胃肠道缺血，可能会出现食欲不振、胃胀、腹胀等。

窦性心动过缓伴不齐，指心脏节律属于正常的窦性心律，心跳频率低于正常范围，低于60-100次/分，节律属于不完全规则，存在心跳间期不等。窦性心律是正常的心脏节律，心脏是在窦房结的指挥下进行跳动，在窦房结支配之下的心脏跳动节律，被称为窦性心律，是正常的心脏跳动节律。心跳跳动的频率在60-100次/分之间，如果＜60次/分，被称为窦性心动过缓。同时心脏跳动的频率应该较为规则，每一次跳动间隔的时间应一致，这是整齐的心率情况。如果心脏跳动节律不整齐，心脏跳动间隔时长时短，叫做心律不齐。如果出现窦性心动过缓伴不齐，要结合患者是否存在严重的器质性心脏病或窦性心动过缓的相关症状，判断是否需要进行诊断治疗和干预。多数情况下如果心跳不是特别慢，也没有相关症状，可以暂时进行观察。

高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，心房和心室间的电活动有关，成一定比例进行下传。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动和心室电活动之间没有任何关系，互相独立，也称为房室分离。二度房室传导阻滞的心房电活动，可以下传到心室，但会突然出现1次脱落，而心房电活动不能传到心室。高度房室传导阻滞是二度房室传导阻滞的特殊类型，通常以较慢的固定比例下传，比如2次心房跳动能够传1次到心室，为2:1下传。3次心房跳动能够传1次到心室，为3:1下传，以此类推，有4:1、5:1、6:1等类型。2:1以上的房室传导阻滞，称为高度房室传导阻滞，上述类型具有一定的固定关系。三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞，即心房电活动完全不能下传到心室。心房和心室之间分离跳动，心室的跳动依靠更低位的异位起搏点，比如房室交界区或者心室本身起搏点，完全不能传到心室。

肺动脉瓣狭窄的超声诊断，主要根据右心室和肺动脉间收缩压的跨瓣压差进行判断。正常情况下，右心室和肺动脉间的跨瓣压差≤10mmHg。如果＞10mmHg，提示肺动脉瓣存在狭窄。根据跨瓣压差的大小，可对肺动脉瓣狭窄的程度进行分级。如果跨瓣压差≤40mmHg，提示肺动脉瓣的孔径在1.5-2.0cm，代表肺动脉瓣轻度狭窄。如果右心室和肺动脉之间的跨瓣压差＞40mmHg，＜100mmHg，提示肺动脉瓣的孔径可能为1.0-1.5cm，提示肺动脉瓣存在中度狭窄。如果右心室和肺动脉之间收缩压的跨瓣压差＞100mmHg，反应肺动脉瓣的孔径不到1cm，提示肺动脉瓣存在重度狭窄。

A型预激综合征存在一定的风险与严重性，需要尽早进行射频消融微创手术治疗。预激综合征是指心脏在正常传导通路之外，增加一条异常电传导通路，这条异常电传导通路的传导速度更快，会提前将一部分窦房结电信号传导至心室肌中，引起心室肌提前激动，故称为预激综合征。在心电图上的表现为PR间期缩短，在心室除极的QRS波之前形成一个小型δ波，A型预激综合征是指旁道一般在左侧，心电图的表现为V1导联的QRS波主波向上。预激综合征的危害主要是增加的电传导通路和原来的电传导通路，两条通路可能会形成类似短路的效应，称之为折返，形成折返性心动过速。同时导致阵发性室上性心动过速，致使心脏剧烈跳动，患者出现心慌、胸闷等不适症状。如果患者出现房性心动过速或心房颤动，房性心动过速或心房颤动的电冲动会通过增加的旁道，迅速传至心室，可能诱发室性心动过速、心室颤动等致命性的恶性心律失常，带来一定的风险。

肾功能不全的患者，可以服用血管紧张素转换酶抑制剂类的药物(ACEI)，还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，以及钙通道拮抗剂(CCB)，还有β受体阻滞剂等，具体如下：1、轻中度肾功能不全：通常首选ACEI类药物，如贝那普利、培哚普利，或者ARB类药物，如厄贝沙坦、坎地沙坦。预估肾小球滤过率在30ml/min以上的患者，首选上述药物，因为肾脏保护作用较强；2、重度肾功能不全：如果血压控制不住，还可以加用钙拮抗剂类，如非洛地平缓释片，还有β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。如果患者肾功能出现严重不全，预估肾小球滤过率<30ml/min，建议停用ACEI和ARB类，建议主要通过钙拮抗剂和β受体阻滞剂进行降压。如果患者肾功能不全继续加重，已经进行透析，又可以继续使用ACEI或者ARB进行降压。如果上述药物使用之后，患者血压还是控制不好，还可以使用α受体阻滞剂比如哌唑嗪，进行控制。

心脏的搭桥手术存在较大风险，心脏搭桥专业术语叫做冠状动脉旁路移植术，主要是针对冠心病，血管狭窄重，不适合进行介入支架微创手术的患者，可以通过心脏搭桥改善心脏供血。心脏搭桥手术需要心脏停跳，同时要把整个胸骨剖开，让胸廓外翻，把心脏暴露出来，通过乳内动脉进行搭桥，或通过腿上的静脉来搭静脉桥，把狭窄部位绕过去。手术中需要用到全麻、开胸、心脏停跳、体外循环，才可以把血管搭桥做好，所以会存在风险。如果仅是前降支病变，目前可以进行微创手术治疗，在心脏不停跳的同时进行搭桥。如果是多处血管病变，要通过心脏停跳、体外循环、开胸进行搭桥。搭桥手术存在较大风险，但手术开展多年，甚至比支架手术历史悠久，所以总体来讲风险相对可控。