周华平

食管癌是胸外科比较大的手术，因为涉及到消化道的重建，手术后的护理显得尤为重要，主要是饮食护理，进行规范化饮食。术后5-6天要禁食，大概2周逐渐由流质过渡到半流质，1个月左右过渡到正常饮食。 手术还有体位护理，让患者保持半卧位进行充分的引流，因为食管进行消化道重建以后贲门切除，如果处于平卧位容易形成反流，所以会有特殊护理要求。胸部手术后还有呼吸系统的护理，要嘱病人早期下床或者主动进行咳嗽、机械辅助排痰，呼吸道护理是在护理中非常重要的部分。

食管癌胸骨后疼痛，大部分是以胸骨正中的疼痛为主，主要的疼痛还是在食管的周围，因为食管大部分是在胸骨后。有部分下段食管癌，可能会引起上腹部的疼痛。 因为食管是与胃相接的器官，如果肿瘤更加靠近下部，可能患者会出现上腹的疼痛，但大部分食管癌还是以正中的疼痛为主，以及本身食管区的疼痛。所以食管癌的疼痛，主要是胸骨中段的疼痛和食管周围疼痛。

食管癌最早出现的症状可能为进食后哽咽、不适，偶发症状有时较轻微，进食刺激性食物偶尔吞咽不适。随着疾病的发展，可能会出现进行性加重，随着肿物变大，食管梗阻程度逐渐加深，该过程可能需要1-2年，早期也有可能食管癌几乎无任何症状。 有特殊风险的饮食习惯的病人，建议可以做胃镜的筛查。因此早期的食管癌也只有一部分人有症状，大部分的病人无症状。

一年前胃镜正常，一年后可能出现食道癌，因为肿瘤根据恶性程度分级，部分高度恶性食管肿瘤进展非常快，如食管小细胞癌。食管癌在早期的时候，部分肿瘤可能并不能在黏膜下发现，因为食管超声内镜，并不是常规的体检项目，可能做食管胃镜没有发现特别的微小病灶，但实际可能已经真实存在，一年之后出现食管癌的情况。 所以有高危因素的患者，建议半年去做一次食管胃镜，通过几个周期的复查后未发现问题，复查周期可以延迟。

纵隔是较特殊的腔隙，前面是胸骨、后面是脊柱、底部是膈肌、顶部是颈部，在中间行走的大的是血管、神经，以及重要气管、食管。纵隔肿瘤因占位效应会刺激神经，若肿瘤侵犯到骨骼与神经均会引起患者疼痛，此种疼痛以胸骨后或靠近脊柱的神经敏感的部位为主。 总而言之，纵隔是身体里面神经、血管相对比较丰富的地方，无论良恶性肿瘤，只要出现占位与压迫效应都会引起疼痛。

纵隔肿瘤导致声音嘶哑，若一侧喉返神经受损的情况下，可以进行切除，双侧的喉返神经没办法进行切除。如果出现声音嘶哑，代表着肿瘤已经进展到一定的程度，需要进行处理，包括手术、放疗。 在纵隔里面有非常多的神经和血管，当肿瘤侵犯到纵隔里面的喉返神经，或者一侧的喉返神经的时候，因为喉返神经支配声带、支配的发音，患者会出现声音嘶哑。良性肿瘤如果侵犯的喉返神经并进行压迫，可进行喉返神经剥离，在术后有部分病人能够恢复部分的功能。

胸腔镜手术进行纵隔肿瘤切除存在并发症，包括积液、纵隔感染、再出血，还有患者本身胸部手术的并发症，如静脉血栓。故对于这些情况，建议对胸腔镜手术的患者要严密观察胸腔的引流管的引流情况，嘱托病人要早期下床。对于有高危因素的病人，应该适度进行抗凝，比如存在高凝风险的病人，适度抗凝减少血栓性风险发生率。 总而言之，对于胸腔镜纵隔肿瘤手术，并发症较以前更少，但同时必须关注术后可能会出现风险的情况，进行相应处理，患者会恢复得更快。

纵隔肿瘤总体上还是以良性多见，大概有2/3为良性，只有1/3为恶性，恶性的纵隔肿瘤包括胸腺癌、纵隔性鳞癌、淋巴瘤等。纵隔肿瘤本身是低发肿瘤，发病率不到肺癌的1%。出现纵隔肿瘤，需找胸外科医生进行全面的评估，再根据患者的年龄、良恶性倾向判断治疗方法。 若患者年龄非常小，正处在发育阶段，可能为生理性、良性的肿瘤，可继续观察。若肿瘤出现压迫效应、有恶性倾向，则建议及早进行干预手术，有患者还需要做后续辅助治疗进行全程管理。

CT检查肺部有结节，指肺上存在小于3cm的软组织或者钙化、实性磨玻璃样病变。这样的结节要按照正规的指南进行判断风险，是不是需要进一步处理。根据结节大小、形态、密度，以及患者本身的家族史，有没有高危因素进行处理。 即便是CT发现肺结节，也不用过于惊慌。在正常的人群里面，如果既往有过肺部感染，或者其它的情况都可能出现肺部结节，肺部结节大部分都是良性，只有非常少数才是早期肺癌，或者恶性结节、转移瘤。

通常肺结节若为5mm，仍需按照要求进行随访观察，如短期内出现变化或者密度增高的情况都应该进行干预。在肺的中央的肺结节，比如5mm建议至少进行1次随访，如果没有特别的风险建议随访到8mm以上。 5mm的肺小结节从尺寸上属于微小结节的范围，若长在边缘的地方，需要慎重进行评估，因边缘的肺小结节，如果是肺癌，更容易从肺的脏层胸膜突破，形成种植转移。