吴应盛

胰尾癌早期可能发生转移，胰腺肿瘤在生长过程中肿瘤细胞可能进入血液循环，之后产生转移，具体如下： 1、胰尾癌最常见转移部位为肝脏，胰腺血流通过门静脉回到肝脏； 2、胰腺无完整包膜，所以胰腺对周围脏器会产生肿瘤种植转移的可能性； 3、胰腺淋巴管较丰富，在肿瘤生长过程中会随淋巴液到淋巴结，故胰腺周围淋巴结转移也较常见，早期也可能发生淋巴结转移。 部分患者胰腺肿瘤不是特别明显，但转移灶较明显，例如患者可能由于肝脏病灶检查发现胰腺肿瘤，故早期就可能发生种植转移或血液转移的情况。

肝囊肿通常为先天性疾病，由于生长发育过程中胆管发育异常导致，但也有部分患者为后天性，比如创伤或损伤导致肝囊肿，还有部分为肝寄生虫病造成，具体如下： 1、如果是先天性囊肿较小，建议定期复查，可进行B超查看囊肿大小； 2、囊肿5-6cm需要外科就诊，查看囊肿是否需外科处理或超声下处理； 3、肝包虫病不管大小均需进行处理，肝包虫病在超声有特征性，包括疫区接触史以及牛、羊、狗的接触史，与饮食方面有关。 肝囊肿需半年进行一次B超，定期复查。如果突然生长较明显，则需做进一步检查，排除部分肝囊腺瘤，部分男性还会有恶变风险。

胆囊手术有腹腔镜下胆囊切除和开腹胆囊切除两种，具体如下： 1、腔镜下胆囊切除创伤较小，恢复较快且住院时间较短。为首选方案，而且目前胆囊切除腔镜手术与开腹效果基本相当； 2、如上腹部进行手术，或严重急性炎症、粘连较严重的患者，建议进行开腹手术； 3、如果患者年纪较大且功能较差，但结石嵌顿较明显，如果开腹手术感觉粘连较严重，胆囊无法彻底切除，也可进行胆囊部分切除。胆囊切开后将结石取干净，仅残余小胆囊，但部分患者会及时复发或发作胆囊炎、胆瘘。 还可使用保胆取石的方法，但不推荐。即打开胆囊将结石取出后，再将切开部位缝合，若患者胆道结石较多或胆囊结石较多，会出现取石不干净的风险。术后2年内有40%-50%患者会出现结石复发，还有部分患者保胆取石后会增加胆囊癌风险。

肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌相对肝细胞性肝癌更容易治疗，两者比较肝细胞性肝癌恶性程度无胆管细胞癌严重，而且治疗方法较多，具体如下： 1、胆管细胞癌无边界且浸润性生长，易出现淋巴转移。早期易出现种植转移，故胆管细胞癌治疗更棘手； 2、肝细胞性肝癌的治疗是以手术为主的综合治疗，通常建议手术切除，会再根据肿瘤有无高危因素判断后续是否需进一步治疗。高危因素包括肿瘤＞5cm、微血管侵犯，或门静脉大血管侵犯、多发。如果患者出现高危因素，术后建议使用插管化疗、免疫治疗或靶向治疗的方法，降低复发风险。

胆管癌不会发生遗传，但存在部分基因突变，可能遗传给下一代，若出现基因突变，胆管癌发病率会增加。若有胆管癌家族史，建议定期复查，因为发生率高于其他人，但并非代表一定会发生或遗传。 建议患者定期复查与体检，更需关注胆管体检。如果患者有家族史，建议进行肿瘤指标、B超检查关注胆管情况。胆管癌无需进行检测基因，因为无法肯定哪种基因一定会发胆管癌。

胆管癌由于对放化疗不敏感，可选择以手术为主的综合治疗。如果术前评估符合手术条件，建议进行手术治疗。胆管癌会出现黄疸，如果术前黄疸超过200μmol/L或12mg/dl，建议术前使用ERCP或PTCD进行降黄疸治疗，之后再考虑进行手术或全身系统治疗。 如果黄疸较高，但评估后无法耐受手术，建议先使黄疸降至30μmol/L以下，再进行全身治疗或化疗。胆管癌目前有部分免疫靶向药物针对部分胆管癌有效，即肝功能好转后可进行免疫治疗或靶向治疗。

胆囊结石的形成原因较多，与年龄、性别、饮食习惯等有关，主要是胆盐胆固醇平衡受到破坏，产生胆道结石。对于平时高脂摄入或饮酒的患者出现胆道结石的可能较大，还有小部分长期素食的患者也可能会有胆管结石的可能。当胆盐平衡、胆固醇平衡以及胆汁酸平衡受到破坏时，会导致结晶，出现结石的情况。 在医学上称为4F，第一个为Forty，即40岁以上患者易产生结石；第二个为Female，即女性患者易产生结石；第三个为Fat，即肥胖的患者可能会易产生结石；第四个为Fertilize，即多次怀孕的患者易产生结石。

肝内胆管错构瘤不是特别严重，为先天性疾病，是胆管发育异常造成，具体处理如下： 1、多发且较小，通常＜2cm，不建议处理，仅需定期随访； 2、如果较大且较明显，局限于肝脏一段、一叶或半肝内，建议手术切除； 3、肿瘤不大且无症状，不建议处理；如果出现相应症状，需根据情况、位置、压迫情况考虑手术治疗。 胆管错构瘤在超声检查中与囊肿难以鉴别，需通过MRCP明确判断。

原发性肝癌手术后不推荐全身化疗，具体如下： 1、肝细胞肝癌对化疗不敏感，多数情况全身化疗对肝细胞肝癌无效果，临床肝细胞肝癌不推荐化疗； 2、原发性肝癌还包括肝脏胆管细胞癌，对化疗敏感性大概在30%，有高危因素的胆管细胞癌病人推荐使用全身化疗。 肝细胞性肝癌原则上不推荐全身化疗，但有研究表明有化疗方案对原发性肝癌有较小作用，但还有更好药物可通过靶向治疗肝细胞肝癌，所以全身化疗目前不是首选方案。胆管细胞癌常用方案可为，吉西他滨加顺铂或者吉西他滨加奥沙利铂。

肝细胞癌与肝恶性肿瘤为从属关系，区别如下： 1、肝细胞癌属于肝恶性肿瘤的一种，但肝恶性肿瘤范围更广，包括原发肝癌和继发肝癌，原发肝癌又包括肝细胞肝癌和胆管细胞癌。继发性如结肠癌肝转移、肝脏淋巴瘤、胰腺癌肝转移，多认为是肝恶性肿瘤； 2、肝细胞肝癌是原发于肝细胞的恶性肿瘤，是肝恶性肿瘤中最常见的一种，在原发性肝癌占比大概为90%，大概10%是胆管细胞癌以及混合性肝癌，肝细胞性肝癌在肝恶性肿瘤占50%-60%。