吕雯

子宫内膜癌也是妇科常见的恶性肿瘤，更早期时没有任何症状，只有通过宫腔镜发现超早期的内膜癌。早期会出现不规则阴道出血，此时分为两种，即生育年龄，围绝经期患者，以及绝经以后年龄较大的人，以上患者阴道出血都要排除阴道、宫颈病变以后，要考虑内膜病变。这种病人大多数出血有多种形式，有的是完全失去正常周期，有的月经量特别大，还有的月经周期之外会出血，这都可能是内膜癌的表现。而有的没有任何出血表现时，做B超发现内膜有赘生物或不均回声，或者内膜局部增厚等。 B超发现内膜增厚，大多数是良性病变，多数和子宫内膜息肉有关。对于早期内膜癌，宫腔镜才是诊断的金标准，宫腔镜可以发现更早期没有任何症状的内膜癌，这也是宫腔镜的优势。

输卵管疾病最常见输卵管不通，输卵管外有浆膜层、中间肌层，最内侧还有一层是内膜即纤毛层。输卵管外侧粘连可以用腹腔镜将粘连剪开，还有输卵管内侧不通，可以用高压灌洗通液，或者用导丝通开。 术后病人尽量少卧床，尽早下床活动，如果不想下床，可以在床上多翻身，多活动，还有手术当中，也可以放减少粘连的制剂，各种各样的几丁糖、透明质酸钠胶，再有术后1-2个月，每次月经后，要再做输卵管的通液，防止再粘连。

宫颈表面的细胞是鳞状上皮细胞，宫颈管的细胞是柱状上皮细胞，柱状上皮细胞是鲜红色。每个月雌激素水平有高有低，雌激素水平高时，柱状上皮细胞就会移位到宫颈表面，呈现糜烂状，这种叫柱状上皮外移。宫颈糜烂轻中重度的划分为1/3面积以下为轻度，1/3-2/3的面积为中度，大于宫颈表面2/3的面积是重度。但是柱状上皮异位并不是病变，只是雌激素水平改变引起的柱状上皮移动改变。所以重度宫颈糜烂不需要治疗，只要防癌筛查没有问题，没有异常宫颈出血，就可以不治疗。

正常白带和女性卵巢分泌的激素有关，生育年龄每个月的月经前半周期受卵巢分泌的雌激素影响，后半周期卵巢排卵以后受孕激素影响。受孕激素影响时白带量并不多，雌激素影响时白带量增多，而且像鸡蛋清样，尤其是接近排卵期，量更多、拉丝度很长，这种情况一般不需要治疗。若白带增多伴瘙痒，或者白带性状豆腐渣样，或有腥臭味，或者脓性白带，这种情况可能考虑病理性的原因。 所以要做妇科检查，还要询问病人的症状，如果白带性状有异常，还要化验。排除病理性因素后，还是可以考虑排卵期白带多。有时排卵期白带还会有少量血丝，不需要处理，也是和排卵有关。

白带褐色可能提示出血，此时若患者有性生活，首先要做妇科检查出血是来源于阴道壁，还是来源于宫颈，此后要考虑宫腔的出血。没有性生活，也要考虑排卵期的问题，包括有性生活也会有这种情况，及两次月经中间，少量血性白带，同时还有左侧或右侧下腹微微刺痛或者隐痛，3-4天会自行好转，这种情况不需要治疗。排除妊娠性疾病等其它异常之外，可考虑排卵期出血，排卵期出血不要治疗。 生育年龄的妇女要考虑怀孕或者宫外孕有关的出血，还要排除吃紧急避孕药或者不规则、漏服避孕药时，少量阴道出血。所以白带的性状分多种类型，原因也多种，所以要辨证分析。

正常人宫颈是圆柱体，表面光滑，而且由鳞状上皮细胞构成，鳞状上皮的细胞是粉红颜色，比较耐摩擦，比较结实。宫颈糜烂可能导致宫颈不光滑，如果女性没绝经，受雌激素影响，每个月月经周期不同，雌激素水平可以有增高、降低，升高时宫颈管柱状上皮会外移，移到宫颈表面，宫颈表面会泛红，类似糜烂状，表面颗粒状，但不需要做治疗，学名叫柱状上皮异位，这时只要做好防癌筛查，没有异常接触性出血，可以不要任何治疗。

白带凝乳状，多数多见于真菌性阴道炎，也叫假丝酵母菌阴道炎。这种情况可由多种原因引起，常用抗生素、怀孕、血糖过高，甚至常用激素，过度清洗消毒，破坏正常阴道的生态环境会导致。正常人体内皮肤表面、口腔、肛门、消化道表面都有霉菌，阴道里也有霉菌，但并不发病，但当生态环境改变，导致菌群失调就会发病，引起凝乳状白带。此时首先去除病因，再对症治疗抗霉菌治疗就可以。

绿色白带，呈豆腐渣样合并瘙痒，此时如果是有性生活的患者，必须要做妇科检查，大多数见于霉菌性阴道炎，也叫假丝酵母菌阴道炎，也是真菌性阴道炎，还有少量滴虫感染，若是霉菌感染，可以抗霉菌治疗去除病因。 若是常用激素或者是怀孕，或者是常用抗生素、血糖过高的病人，可以相应采取对症治疗，从根本去除，再对症治疗就可以。

白带发红首先考虑可能是伴有出血，少量出血可表现为白带褐色，出血稍多可能叫血性白带。血性白带需要做妇科检查，观察外阴、阴道壁有没有出血点、炎症，更主要还要检查宫颈有没有异常。宫颈表面的活动性出血可以肉眼看到，但是宫颈管或者宫腔里的血，这时还需要阴道B超检测。 还有要排除和怀孕有关的情况，排除之后，必要时还要做宫腔镜的检查观察子宫内膜、宫腔里有没有病变。

宫腔镜术后出血有多种情况，宫腔镜可以做宫腔镜息肉电切、纵隔电切、黏膜下肌瘤电切、宫腔粘连电切等各种手术，一般手术会选择月经干净3-7天，术后17天的时候有的人由于月经本身周期会再出血，有可能是新一次月经来潮。还有一种情况是术中出现宫颈裂伤、宫腔镜感染、子宫内膜炎，也会出血。还有子宫创面，比如创面有感染，可以少量出血。 术后要求病人不要有性生活，若有性生活，还要排除和妊娠相关的出血。宫腔粘连术后需要促进子宫内膜增厚、生长，用雌激素和孕激素，子宫内膜息肉的病人术后防止子宫内膜息肉再增长，需要吃避孕药，这种激素类用药不按时吃或者漏服也是出血的原因，所以宫腔镜术后17天出血有很多原因，需要临床医生详细询问病人病史，要精确的判断和排除。