刘自民

胃肠道间质瘤不手术通常不可以治愈。外科手术是早期胃肠道间质瘤唯一可能实现治愈的一种方法，不手术一般不可以治愈。对于肿瘤直径<2cm的胃肠道间质瘤，如果医生评估危险性比较低，可以考虑定期随访观察，暂不进行手术。但如果危险性比较高，合并高危因素比较多，建议进行外科手术切除。对于晚期的胃肠道间质瘤，无论是否手术都很难治愈，术后有半数以上的患者会出现复发和转移，并且复发转移的肿瘤多数生长比较迅速，对放疗和化疗均不敏感，患者主要是以靶向药物治疗为主。虽然有些患者可以进行二次手术，或反复的手术但是难以提高生存率。对于这部分患者，总体上影响生存期的主要因素是靶向药物的疗效，而不是手术。手术可以减瘤，在晚期的阶段手术是非根治性的，主要的目的是损毁、消除潜在继发性的有耐药突变的克隆，病灶切除以后可以延迟耐药发生的时间。但手术是把双刃剑，会给患者带来创伤和风险，需要外科医生，评估手术是否有必要去做，什么时候去做，以及怎么去做，需要MDT(多学科会诊)讨论来决定。

胃肠道间质瘤的基因检测通常检测C-KIT基因和PDGFRα这两个基因，因为其主要包含的是C-KIT基因第9号、11号、13号、17号外显子，或者PDGFRα基因的第12号、18号外显子。如果患者是继发耐药，基因的检测的内容还包括C-KIT基因的第14号或第18号外显子是否有突变，常见的基因突变可以帮助选择合适的药物治疗，实现最佳的精准的治疗。胃肠道间质瘤基因检测是针对患者的血液、体液或者细胞等样本中的DNA分子信息做检测，分析所含有的基因类型和基因缺陷，及其表达功能是否正常的一种检测方法。胃肠道间质瘤是基因突变驱动的一种恶性肿瘤，只有确定了致病的基因突变类型，才能精准地对症下药，选择针对特定的病因靶向治疗药物，有的放矢达到精准的治疗目标。除此之外，基因检测结果还有助于针对明确病因病理，选择合适的治疗方案，基因检测结果还可以预测疾病的预后，即治疗的效果。

晚期胃肠道间质瘤通常根据具体情况选择合适的靶向药物，如一线、二线、三线、四线都有一定的标准，低危、中危和高危是根据术后的危险度分级来决定辅助治疗。一旦复发转移，通常属于晚期的间质瘤治疗，应按照一线、二线、三线、四线的推荐来选择靶向药物。根据美国NCCN和中国CSCO指南(中国临床肿瘤学会)的推荐，瑞派替尼是晚期胃肠道间质瘤四线治疗的标准，也是目前国内唯一获批用于胃肠道间质瘤四线治疗的药物，能够延长伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼耐药以后患者的生存期，改善患者的生活质量。根据2022年最新版《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗失败的晚期胃肠道间质瘤，在二线也可以考虑使用瑞派替尼，这是新的选择推荐级别。研究显示，对于既往接受过伊马替尼治疗的晚期胃肠道间质瘤患者，瑞派替尼在二线使用时，无进展生存期与舒尼替尼相当，但是有更高的客观缓解率，尤其是对外显子11突变患者有良好的安全性和耐受性，具体使用的药物应结合临床，由医生面诊指导为准。

目前我国批准的胃肠道间质瘤治疗的靶向药物有5种，一线是伊马替尼、二线是舒尼替尼、三线是瑞戈非尼、四线是瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼。中晚期的胃肠道间质瘤患者，不适合直接做手术，胃肠道间质瘤对于化疗和传统的放疗都不敏感，因此在2000年之前，晚期的胃肠道间质瘤无药可治。2002年在美国FDA批准两年以后，伊马替尼也在我国被批准用于晚期胃肠道间质瘤的治疗，靶向药物彻底改变了晚期胃肠道间质瘤治疗的命运，患者的中位生存期大大延长。目前推荐具有中高危风险的患者，在手术以后，也进行伊马替尼的辅助治疗，明显降低患者术后的复发情况，而伊马替尼可以作为晚期或者复发转移不可治疗的一线治疗标准。2007-2017年，二线、三线靶向药物舒尼替尼和瑞戈非尼，也分别在国内获批上市，但是二线和三线药物的临床获益有限，中位生存时间大概半年。在此背景下，四线药物瑞派替尼为晚期胃肠道间质瘤增加了重要的选择，也带来了生存的希望。根据国内外的指南，瑞派替尼是目前四线胃肠道间质瘤患者的标准治疗方案，阿伐替尼仅针对携带PDGFRα，D842V突变的胃肠道间质瘤患者治疗有效，具体的用药的方案需要由医生MDT讨论以后来决定。