刘琳

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
脓毒症休克是在脓毒症的基础上，出现一个经过大量积极的液体复苏治疗，给液包括用一些血管活性药和其他一些配套辅助的措施，都不能纠正的这种顽固的低血压。多数情况下可能会伴有组织器官的灌注不足，血乳酸指标升高，大于2mmol/L，甚至还会伴有一些器官功能的障碍。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
胃出血原因很多，最常见的是消化性溃疡出血，不少患者以出血为首发症状就医。饮食方面引发消化性溃疡，除饮食不节、饥饱失常，还见有进食过冷、过热、过于粗糙的食物，嗜饮浓茶、烈酒、咖啡，或长期口服糖皮质激素或非甾体类药物，大量饮酒是引发本病的重要原因。长期大量的饮酒除对胃黏膜造成的损害还有可能造成酒精性肝硬化，进而引起门脉高压、侧支循环建立、食管胃底静脉曲张，一旦破裂出血甚至可以危及生命。所以对于有慢性胃病、胃溃疡的患者防止胃出血，戒酒、限酒是治疗的第一步。当然一旦发生胃出血，家属需要第一时间将患者送医，以免延误治疗。医生会根据患者情况予以安排相应的诊疗方案，及早安排内镜检查，并行内镜下治疗。对于药物治疗难以控制的活动性出血，必要时还要考虑介入或手术治疗。所以请珍爱健康，饮酒须有度。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
1型和2型糖尿病都可能会发生糖尿病酮症酸中毒，但其中以1型糖尿病具有更高的糖尿病酮症酸中毒倾向，部分患者以酮症酸中毒为首发表现。2型糖尿病在一定诱因下也可发生糖尿病酮症酸中毒。临床发病大多数有诱因，常见的诱因：一、感染，如急性呼吸系统感染（包括上呼吸道感染和肺炎）、化脓性皮肤感染胃肠道感染（如急性胃肠炎、胰腺炎、胆道感染），感染是糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因；二、胰岛素突然减量或终止治疗、糖尿病未控制或病情加重的。三、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张、急性应激状态也可能导致胰岛素的需求量增加，从而导致糖尿病酮症酸中毒的发病。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
基于预防的目的，防止发生低血糖的饮食原则是定时、定量进餐，如果进餐量减少，应相应的适当减少药物的治疗剂量。运动前应适当增加碳水化合物的摄入，忌烟、忌酒、避免空腹饮酒，因为酒精能够直接导致低血糖。一旦出现低血糖应迅速解除低血糖症状，迅速纠正导致低血糖的各种潜在原因。对于轻中度的低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、面包、饼干、馒头即可缓解症状。而对于药物性的低血糖，应及时停用相关的药物；重症患者及疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管的血糖，甚至无需等待血糖结果，及时给予50%的葡萄糖，40ml静脉推注，继而以10%的葡萄糖继续静脉点滴。神志不清的患者切忌经口喂食，以免导致窒息。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
2型糖尿病患者早期因β细胞对葡萄糖的刺激感知缺陷，使早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，而胰岛素速释放的高峰时间延迟，且释放反应加剧，故部分患者在餐后的2到3个小时、3到5个小时出现反应性低血糖，是2型糖尿病患者的早期表现。此外，在治疗糖尿病过程中所使用的胰岛素、口服降糖药也可引发低血糖现象，但并非说低血糖就是糖尿病。低血糖还可以见于胰岛素瘤、肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、营养不良、倾倒综合征、糖类代谢先天性缺乏（如遗传性果糖不耐受）。所以从这个角度来说，低血糖并不等同于糖尿病。

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就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
心衰可分为慢性充血性心衰、急性左心衰、左心衰、右心衰、全心衰、收缩或舒张性功能不全。心衰通常是指急性发作或加重的左心功能异常，心肌收缩力下降，心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环阻力升高、肺充血而出现急性肺水肿，可伴有组织器官灌注不足，甚至心源性休克。心梗、心肌炎、代谢性心肌病等各种原因导致的心肌收缩力下降，或高血压、心脏瓣膜病、先心病、房室间隔缺损等导致心脏负荷过重，都会使心脏泵血功能降低，很多因素都可诱发心力衰竭。常见的诱因有呼吸道感染、风湿、严重心律失常，特别是快速心律失常，如心房纤颤、阵发性心动过速、妊娠、分娩、过量过快的补液、过多的摄入钠盐均可导致心脏负荷增加。药物如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄，过度的体力劳动或情绪激动，以及其他疾病譬如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等均可导致发病。症状表现早期可见有不同程度的呼吸困难，活动加重，后出现夜间阵发性的呼吸困难、咳嗽、憋醒。急性发作出现肺水肿时迅速发展至危重状态，呈严重的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有焦虑恐惧、咳吐大量的粉红色泡沫痰，并发心源性休克时，患者皮肤湿冷、苍白、发干，出现花斑，尿量明显减少，甚至无尿，常有烦躁不安、激动、焦虑、恐惧、濒死感，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。治疗原则方面，控制和消除各种诱因，及时矫正心血管疾病。给予面罩、鼻导管吸氧或用呼吸机辅助通气。给予吗啡、袢利尿剂、扩血管强心，将患者至于坐位或半卧位，双腿下垂，限制液体入量，监测尿量。心源性休克患者给予血流动力学监测，并采取主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置。各种非药物治疗效果不理想，必要时需要考虑进行外科手术干预。

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就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
3小时内以30ml/kg快速输入晶体液，续以补充胶体液，维持血浆渗透压的液体复苏，仍是治疗脓毒症降低病死率的重点。在此治疗过程中需要对患者进行不断评估，以动态指标评估液体复苏效果，不再主张早期目标导向性复苏，进而提倡个体化的液体管理策略。白蛋白的使用是否能够降低病死率，目前还存在争议。不过已不再建议使用羟乙基淀粉和高氯溶液，防止医源性肾损伤的发生。当PH值大于7.15时，不建议使用碳酸氢钠纠正低灌注所导致的乳酸性酸中毒；当血小板少于10万或小于20万，且有活动性出血时，给予输注血小板。当血色素小于7g时，输注红细胞，改善氧输送。积极控制感染，完善病原学检查，移除感染灶，1小时内经验性使用抗生素，必要时联合使用。避免抗生素的耐药，原则是无休克的菌血症不联合用药，不宜扩大抗菌谱为目的联合使用抗生素，以PCD为指导，减量、停用抗生素。血管核心药物首选去甲肾上腺素，平均动脉压目标65mmHg；心率较慢或快速心律失常风险较低患者，可考虑使用多巴胺、多巴酚丁胺，将血糖的控制目标定为10mmol/L左右；早选肠内营养支持，不主张单独或联合使用肠外营养；不耐受肠内营养者，可给予静脉输注葡萄糖。避免过度喂养，每天以500大卡的热量连续营养直至7天；不主张免疫调理，给予程序化镇静，耐受即可，与保护性肺通气策略；采用血液净化技术治疗脓毒症、肾损伤，应用低分子肝素，防治中心静脉血栓形成。通过给予HR受体拮抗剂、质子泵抑制剂，防止应激性溃疡；不常规使用激素，在液体复苏、使用血管活性药物基础上血压仍低，可以考虑给予氢化可的松，每天200mg。中西医结合治疗方面，中医通过三证三法，以扶正、解毒、化瘀、通络，配合通腑，去治疗脓毒症的正虚毒损、络脉瘀滞。血必净注射液已成为脓毒症救治领域中所公认的有效的中药制剂。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
防治脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础，进行治疗和预防。但是很遗憾，目前脓毒症的发病机制尚未完全明确。在这种情况下，针对发病原因，诸如感染因素和患者体质状态，应做好临床各方面的预防工作，努力降低导致感染、创伤、病理产科的危险因素，积极控制血糖、心脑血管疾病、慢性呼吸系统、内分泌及免疫系统疾患，做好防范措施，减少院内交叉感染及细菌耐药。加强防疫接种、健康宣教，对脓毒症的治疗和预防有着重要的意义。此外，脓毒症的防治重点还在于通过积极有效的干预，最大限度地保护重症感染患者的器官功能，防止血管器官功能损伤，降低脓毒症的住院病死率、远期病死率，降低出院患者的二次住院率。中医和西医均从致病因素与患者体质方面两个方面，对脓毒症的病机进行了阐释，提出了相应的策略和治疗措施。中医通过整体观点和辨证论治，从扶正解毒、化瘀通络、通腑等多个角度论治重症感染，防止感染引发的炎性反应失调，从而带来的不良后果，与现代医学形成优势互补，这一定是日后预防脓毒症的研究重点所在。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
脓毒症的病死率非常高特别是老年脓毒症病死率为30%-40%，脓毒症休克50%以上，所以单纯的感染还是好控制的，但是感染造成机体的炎性反应失控，造成器官功能的衰竭，救治是非常困难的。通常在这种情况下，需要尽早的将病人收入ICU病房进行器官的功能支持。在积极努力的救治下，脓毒症还是有一部分病人还是可以治好的，但是治疗难度非常大。脓毒症不同于感染，不同于败血症，血里面有菌、有毒素，还有器官功能的衰竭，失控的炎性反应，已经是一个循环往复的链条。如何能够中断制止疾病的发展，防止向多器官功能衰竭、向脓毒症休克、向DIC这个方向去发展，需要付出非常大的努力。在这个方面我们二十几年来不断在作出努力，但因为这个病本身是非常重的，所以目前来说它的治愈的效果还不是特别尽如人意，但是确实也有一部分病人是可以经过积极努力地救治可以恢复的。

脓毒性休克是由于脓毒症引起的休克。一般是指当出现脓毒症后经过大量的液体复苏治疗，包括血管活性药物治疗以及其他配套辅助治疗措施后，而不能纠正顽固的低血压症状，出现组织器官灌注不足，抽血检查发现乳酸指标升高，伴有部分器官功能障碍。