刘丽文

未成熟畸胎瘤是指畸胎瘤中除三胚层成熟组织外，还有未成熟组织，这种未成熟性使畸胎瘤具有复发和转移潜能。肿瘤绝大多数为单侧性，患者较为年轻，多数情况下采取单侧附件切除，保留生育功能。如果患者无生育要求且肿瘤为Ⅱ期或Ⅲ期，可以选择双侧附件以及子宫切除。 大网膜是常见的转移部位，不论肿瘤期别早晚，均需做大网膜切除。未成熟畸胎瘤复发仍然以手术治疗为主，再辅以有效的化疗。化疗是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治疗方式，初次手术以后及早联合化疗防止复发，可以提高生存率。通过正规治疗，未成熟畸胎瘤治愈率可以高达80%-90%。

微创手术采用特殊腹腔镜、微创仪器进入盆腹腔，将子宫肌瘤切除。如果子宫肌瘤体积较大，子宫切口较大，应用特殊仪器止血相对困难，可能出现大出血甚至休克，较为危险。此外，微创手术对医生手术技巧的要求相对较高。理论上较大子宫肌瘤可以通过微创完成，但传统开腹手术也存在一定优势，开腹将子宫肌瘤切除后，用手直接缝合创面，速度较快，出血量较少，也相对较为安全。 如果子宫肌瘤生长位置特殊，如宫颈巨大肌瘤，可以选择传统开腹手术，损伤几率较小。但经验丰富的医生做微创手术同样较为顺利。因此，子宫肌瘤选择微创手术还是传统手术，各有利弊，需要根据肌瘤所长位置和医生技术水平，选择对患者最好、最有利的方式。

一旦确诊畸胎瘤，越早治疗越好。发现以后及时治疗，一般避开月经期，月经结束以后3-7天即为手术最佳时机。因为卵巢随月经改变出现变化，尤其排完卵以后会形成生理性黄体囊肿，因此确定畸胎瘤以后需要尽早选择微创手术。同时需要提前和医生预约，还需要评估手术风险，完善手术前各项检查，包括各项抽血指标，因此建议提前住院，与医生预约好时间。 畸胎瘤可以见于年轻女性，甚至无性生活的女性，此时建议如果无特殊不适，可以定期复查，每隔3-6个月复诊。如果存在性生活，有生育要求，建议怀孕前行微创手术处理卵巢畸胎瘤。年龄偏大甚至无生育要求的患者避开月经期，随时可以进行手术。

微创手术伤口较小，开腹手术伤口较大，一般手术以后六周伤口可以完全愈合。术后注意事项包括以下几点： 1、存在异常情形，如发热、腹部剧痛、阴道异常分泌物、不规则阴道出血以及尿潴留等，应该立刻回医院复查。因为卵巢畸胎瘤采用微创手术，伤口较小，需每日注意微创伤口是否存在红、肿、热、痛以及不正常分泌物，如果存在异常，可以到医院复诊； 2、手术以后一个月内禁止性生活、盆浴，酌情使用抗生素预防感染； 3、保持伤口清洁、干燥，保持外阴清洁； 4、适当增加营养，摄入足量维生素，避免辛辣、油腻、刺激性食物； 5、术后需要追踪患者术中病检结果，术后畸胎瘤一般不会复发，但需要定期复查； 6、卵巢畸胎瘤术后保养除饮食、一般情况以及加强身体锻炼外，定期监测月经情况也非常重要。

畸胎瘤的治疗手段主要是手术治疗，分为微创腹腔镜手术和开腹传统手术两种方式。多数情况下，良性畸胎瘤可以选择微创，如果术前考虑可能为恶性或微创手术难以完成，才选择开腹手术。除手术治疗以外，如果畸胎瘤小于五厘米，生长速度缓慢，常年变化较小，完全没有临床症状，可以保守观察。 但目前无任何药物能够治疗畸胎瘤，保守治疗期间需要定期随访。因为畸胎瘤一般不会变化，如果定期随访过程中畸胎瘤增大，尤其是绝经以后妇女出现畸胎瘤，建议进行手术。

宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，宫颈上皮内瘤变包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌连续发展的过程，即由宫颈不典型增生轻度、中度以及重度，再到达原位癌、早期浸润癌和浸润癌等一系列病理变化，是指宫颈感染HPV病毒，从开始病变到变成癌的过程，因此属于癌前病变。 一般患者不会存在明显症状和体征，仅有白带增多、白带伴有血丝，甚至接触性出血，出现宫颈肥大、糜烂以及息肉等慢性宫颈炎表现。正常外观宫颈占相当比例，大约为10%-50%，因此凭肉眼观察无法判断宫颈癌前病变，即上皮内瘤样病变。现在提倡宫颈三阶梯筛查，即细胞学、阴道学以及宫颈活组织检查，病理学为诊断的金标准，需依据检查结果、患者年龄和生育需求确定诊治方案。

宫颈病变锥切复发率大概在21%左右，低级别宫颈病变复发率在14%左右，高级别宫颈病变复发率增高，将近24%，病变级别越高，复发率越高，复发与术后身体免疫力、病变等级高低以及术后是否存在残留病灶有关。宫颈病变行锥切术后可以清除病症，同时可以清除部分或全部病毒。一般宫颈病变都会感染HPV病毒，即人乳头瘤样病毒。 无论术后是否存在病毒，都要进行密切监视。HPV病毒与性生活相关，性伴侣越多，感染HPV的几率越大。另外，还与过早性生活、使用避孕药以及抽烟、饮酒和机体免疫状态存在较大关系。术后再次感染HPV病毒，宫颈病变可能性逐渐增加，因此宫颈锥切术后需要定期随访，一般要求每3个月进行HPV及TCT检测，如果结果正常，1年后可以改为每半年进行一次检查。

畸胎瘤术后，恢复正常月经周期后即说明患者卵巢功能已经恢复，可以怀孕。但因为手术前后一般需要进行胸片以及CT检查，还会使用麻醉药等，为避免对妊娠产生不良影响，可以等待三个正常月经周期后再怀孕，甚至备孕。 畸胎瘤术后如想怀孕，需要进行孕前检查，做到优生优育。建议怀孕前常规复查B超，如果B超显示无卵巢肿瘤，则可以让患者试孕。但如果既往进行过卵巢畸胎瘤手术，孕前检查相对可能更多，如B超排除卵巢其它方面情况，还要抽血检查卵巢其他指标，如卵巢功能AMH和卵泡发育情况等，更能指导患者进行备孕。

畸胎瘤能否进行微创手术取决于患者的一般情况、手术条件以及是否存在恶性或变性可能。确诊卵巢畸胎瘤，排除恶性可能后可以选择腹腔镜手术。但同时卵巢畸胎瘤不是单纯依据肿瘤大小，可能合并卵巢其它肿瘤，需要医生综合评估，如抽血检查肿瘤标志物CA12-5、HE-4等。 如果存在严重盆腹腔粘连或恶性可能以及身体其它原因，不能耐受微创手术，则不能选择腹腔镜微创。尤其部分年长患者，存在高血压、糖尿病，无法耐受微创手术，可能选择开腹手术。

阴式手术是指利用阴道进行手术，创伤小、恢复快。手术当天患者即可在床上翻身，手术第一天可以下床活动，第二天基本能恢复正常饮食，五天左右可以出院。术后四周时，患者应到医院进行复查，明确伤口愈合情况。一般建议术后三个月内禁止性生活和盆浴，半年内避免重体力劳动，以利于伤口恢复。后期可以恢复性生活，如果同房时出血，应立即停止，并到医院检查伤口愈合情况，检查阴道残端是否愈合良好。 嘱咐患者注意休息，加强营养，忌食辛辣食物。如存在贫血，可多食用含铁质丰富的食物，如猪肝、香菇、紫菜、黑芝麻等。手术后需注意保持会阴部清洁干燥，锻炼盆底肌肉张力。除此之外，还要适当运动，保持心情愉快，避免便秘、咳嗽和其它慢性疾病。如果出现下腹痛、会阴疼痛以及阴道流血，建议尽早到医院就诊。