冯玉良

消化道出血能不能自愈主要看消化道出血原因，多数消化道出血患者不能自愈；少数消化道出血，比如食管-贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病变，部分患者能自愈。 如果有消化道出血，其提示有消化道病变，需要进一步检查。消化道出血主要病因是消化道肿瘤、消化性溃疡，比如胃溃疡、十二指肠球部溃疡、食道胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。如果出现消化道出血，患者一定要到医院及时就诊，查明病因，然后进行正规治疗。 一般进行输液，如果出血量大，会进行输红细胞治疗，然后根据病因进行治疗。如果是消化道肿瘤，患者需要手术切除肿瘤。如果是药物治疗，还要借助内镜治疗，比如内镜下进行钛夹止血、黏膜下注射，或者电凝治疗等。如果是消化道出血内镜治疗失败，还可以选择血管造影栓塞术，甚至有些患者需要外科手术治疗。

不明原因的消化道出血，一般常见于小肠疾病，如小肠肿瘤、血管病变、炎症性肠病、小肠憩室等。 如果做胃肠镜检查多是查不到原因，考虑是小肠病变引起的出血，可以做小肠CT或者核磁共振，还可以进一步查胶囊胃镜。胶囊胃镜是一颗胶囊，里面都是摄像头，吞服以后可以通过食道、胃进入小肠，胶囊胃镜一边往小肠走，一边拍照片，后期可以通过肛门排出。拍摄的照片传输到电脑，通过电脑观察照片，发现病变。进一步可以做小肠镜检查，如果出血量较大，还可以做血管造影检查。 消化道出血患者常规会做血常规、大便隐血试验、腹部增强CT、胃肠镜检查。如果是胃肠镜检查都查不出原因，而患者又有黑便、便血、缺铁性贫血，或者大便反复隐血试验阳性等明确有消化道出血的证据，称之为不明原因的消化道出血，一般占全部消化道出血的3%-5%。

临床常用的门脉高压性上消化道出血内镜治疗方法有硬化剂注射曲张静脉、套扎器行曲张静脉套扎、组织胶注射、钛夹夹闭出血血管等。内镜下的治疗方法可以选择一种，也可以多种方法一起用。如果内镜下治疗方法止不住，可以选择血管造影栓塞术，TIPS经颈静脉途经肝内门体静脉支架分流术，如果还不行，只有选择外科手术治疗。门脉高压性上消化道出血在内科保守治疗的基础上再进行内镜治疗，可以配合应用降低门脉压的药物、制酸剂治疗等。 门脉高压性的上消化道出血又称为静脉曲张性上消化道出血，其是因为肝硬化等原因导致的门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，来势凶猛，死亡率高，是消化科或者急诊室常见疾病。

内镜黏膜下剥离术主要是治疗早期食道癌、早期胃癌、早期结肠癌，其是微创手术，通过内镜用微创方法剥离病变黏膜。黏膜下层是疏松结缔组织，可以通过注射液体在黏膜下层，分离黏膜下层和肌层，即在黏膜下层形成水垫，进行分离黏膜层和肌层，在内镜下用专门的刀切除病变黏膜层。所以其创伤较小、患者恢复快，而且能保持器官完整。 因为其是完整切除，所以送到病理医生处检查病理都是较完整，对于判断病变分期有帮助。比如切的干不干净，黏膜下层有无侵犯，甚至侵犯更深，做好以后是不是需要追加外科手术，都可以有较好的判断。同时病理科医生可以通过对标本切片在显微镜下观察，了解病变侵犯深度，有无肿瘤组织残留、淋巴结脉管浸润，再由临床医生决定是彻底根治，还是需要追加外科手术。

消化内镜可以细分为胃镜、肠镜、十二指肠镜、超声胃镜、胶囊胃镜等，按照是否麻醉可以分为无痛内镜，或者普通内镜。做胃镜前需要禁食8小时以上，禁水4小时以上。肠镜检查前2天需要无渣饮食，蔬菜、芹菜、笋不能吃，可以进食鸡蛋、肉类、米饭、面条。 做无痛胃肠镜检查需要有人陪同，检查前如果服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，需要告知医生或者护士。

胆总管结石患者就诊时的情况各不相同，有些人是因为腹痛就诊，其会去消化科就诊，或肝胆外科就诊。有些患者出现腹痛、发烧、黄疸，这种患者往往会到急诊外科或者急诊科就诊。胆总管结石可以从以下几方面进行诊断： 1、患者出现腹痛症状，有些患者会有眼睛发黄或者尿色发黄、小便颜色深，有些可以深到酱油样颜色，还有些患者会出现发烧； 2、血液检查异常，比如肝功能指标异常，谷丙转氨酶或者胆红素升高，胆红素升高也是以直接胆红素升高为主，血的炎症指标增高； 3、B超、CT或者核磁共振，可以发现有胆总管结石影。如果B超、CT或者核磁共振等影像学检查发现胆总管结石影，基本可以确诊为胆总管结石。

急性胰腺炎的症状如下： 1、腹痛：95%以上的急性胰腺炎患者都有腹痛，腹痛特点是突发性，往往在暴饮暴食或者大量饮酒以后出现，一般位于上腹部正中，可以偏左或者偏右，疼痛多是持续性的，刀割样疼痛，可以向腰背部放射；疼痛时蜷曲体位或者弯腰位部分疼痛可以缓解，少数急性胰腺炎患者可以没有腹痛，而仅表现为明显腹胀等；有时急性胰腺炎腹痛会与急性胃炎、消化道穿孔，比如胃穿孔难以鉴别； 2、恶心、呕吐：多数患者会有恶心、呕吐，呕吐物一般都是胃内容物，严重的可以混有胆汁，有些甚至混有血液，呕吐后患者并没有感觉舒服； 3、其它症状：比如有些患者会出现黄疸，有些患者会出现发热情况，胰腺炎的轻重程度跟患者症状都不同。

消化道出血症状可以分为呕血和黑便，具体检查如下： 1、如果是呕血患者，有时患者呕出咖啡色液体，可以做呕吐物潜血检查；如果呕吐潜血阳性或者强阳性，就可以明确有消化道出血；还有粪便检查，粪便隐血试验明确是不是阳性；如果是阳性，患者近期内又没有进食动物血制品猪血、鸭血等，或者动物内脏，可以考虑消化道出血； 2、血常规检查：看其血红蛋白有无下降以及下降程度，还可以看红细胞压积有无变化； 3、胃肠镜检查：可以明确消化道出血部位，可以明确消化道出血病因，到底是消化道肿瘤，还是消化性溃疡引起的出血；如果发现有活动性出血，可以做内镜下治疗，比如出血血管给予钛夹夹闭，可以做黏膜下注射，做内镜下治疗。 4、腹部B超或者腹部CT，或者肠系膜CTA、血管造影等也可以有助于检查消化道出血原因。

体表超声因为受气体干扰，对于深部器官获得的图像较差，比如胰腺因为有胃肠道气体干扰，体表B超观察图像质量差，所以通过超声内镜检查和穿刺治疗，可以获得组织学、细胞学标本，进行胰腺肿块确诊。胰腺肿瘤患者常规方法获得病理较困难，通过超声内镜的穿刺抽取，可以获得病理组织，外科医生取得病理组织能做下一步的治疗方案。 超声内镜是将超声和胃镜整合在一起的消化道检查技术，将微型超声探头安放在内镜顶端。内镜插入体腔，比如插入胃、肠道时，在内镜直接观察消化道黏膜的同时，可以利用内镜下的超声进行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构以及周围脏器情况的超声图像。对于常规取病理困难的部位，比如胰腺肿瘤、纵隔肿瘤等，可以在超声内镜介导下应用细针穿刺技术进行抽吸活检而明确诊断。

内镜黏膜下剥离术术前准备如下： 1、了解患者的凝血功能、血小板、心肺功能等指标，了解患者有无口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；还要了解其血小板有无降低，心肺功能情况，才能做ESD手术； 2、内镜黏膜下剥离的其它术前准备和胃肠镜术前准备相似，如果做胃ESD，比如做胃黏膜下剥离术，至少要禁食8小时以上，禁水4小时以上；如果是做肠ESD手术，术前2天要无渣饮食，术前6-8小时进行泻药清肠准备，做食道ESD手术也要禁食；因为做内镜下黏膜剥离术需要进行麻醉，在气管插管下做手术，所以禁食、禁饮较重要； 3、做内镜黏膜下剥离还要了解患者的一般情况，常规会检查心电图、腹部B超，了解患者全身情况。