傅豫川

其实唇裂手术，年龄要求并无严格要求，可根据畸形情况做适当调整，但全世界一定要遵循以下事实原则，出生一定要10周以上，体重一定要在10磅以上，血色素一定要在10g/L以上。但在该基础上也可以变通，还要综合判断哪种年龄、状态，能否接受唇腭裂的修复手术，全身能够耐受全麻，需要麻醉师来判断综合判断。 唇隐裂一般畸形比较轻微，而且口轮匝肌连续性没有完全中断，所以不会影响到未来鼻畸形更严重，可以晚一点做，因为唇隐裂非常精细，要求不同，家长对效果要求不同，甚至希望达到逼真完全和正常人一样，所以做起来非常精细。建议将手术年龄稍微往后推迟，一般主张0.5-1岁以后再做。但唇隐裂中还有鼻畸形严重与不严重，如果鼻畸形严重建议早做，因为要对鼻畸形进行一期矫正，鼻畸性矫正越晚就越顽固，就越难矫正过来，这是唇裂的手术时机的把控问题，每个医生有自己的经验，也不能一概而论。

唇腭裂通常需要在全麻下才能完成手术，因此家长常会担心全身麻醉会对智力造成影响，大量动物试验发现，尤其麻醉基础研究方面做了很多动物试验，在动物幼年时，只有在大量联合反复多次，长时间全麻药物才会诱发神经细胞凋亡，即少量、单次或短时间的麻醉不会造成神经损害，唇腭裂全麻的暴露多数为单次，或者隔很长时间再来一次，时间也比较短，麻药量比较小，并且在麻醉过程中生命体征经过严密监测，一直是在氧和饱和度较好的状态下，所以也不会对大脑细胞造成损伤，所以很少出现智力方面的问题。 每年有成千上万的唇腭裂患儿因为需要手术而接受全身麻醉，有些还要多次进行，但并没有资料显示全身麻醉对小儿智力发生不良影响。患儿在整个生长过程中，尤其智力发育、心理方面的影响，受很多因素影响，所以对于全麻的理解不要走进误区，要客观认识。

腭裂手术以后应恢复正常的腭咽闭合功能，在很多情况下由于技术问题、术后的护理问题、畸形程度的问题，很可能达不到完善的腭咽闭合，需要通过手术使咽腔改建，达到正常腭咽闭合。所以腭咽闭合不全的治疗手段主要是手术，但并不是每一个腭裂患儿都需要做手术，一定要在语音师的评估下，需要做才做。 手术之后，鼻漏气、鼻音基本上都没有。但是代偿性不良语言习惯，即以前一直在不正常的腭咽闭合情况下学着说话，这种习惯一旦产生，并不是手术后就会好。一定要通过语音训练，在家长和患儿共同努力下才能够把之前的习惯逐渐改掉，才能使语言清晰度逐渐恢复正常。

唇腭裂手术和其他手术不同，首先考虑到喂养问题，唇裂、腭裂都可以直接母乳，所以能够母乳的尽量母乳，母乳还可以增加患儿抵抗力，对术后的恢复都有一定好处。 唇裂不受饮食限制，流质或者半流质都可以。但是喂养方法要注意，可以用奶瓶或奶嘴也可以母乳，因为母乳需要嘴巴趴在乳头上来吮吸，要注意哭闹时不要摩擦到乳房上，伤口不要摩擦到上面，因为摩擦容易使伤口感染，容易使伤口愈合发生问题。建议贴减张带，保护创面以后就不怕摩擦。 而腭裂要求比较高，因为整个伤口都在里面，腭裂伤口一定不能碰，直接母乳即可。因为母乳乳头很软所以没问题，不会刺激到伤口，但是用奶瓶就不行，奶瓶会刺激到伤口。比如在奶嘴上面再加个盖子，使奶嘴短一点，不能伸得太深碰不到伤口，甚至套个橘子皮套在上面只露一点喂养。腭裂患儿饮食需要注意前2个星期一定要流质，所谓流质包括汤、牛奶、饮料这些都可以喝，但是里面不能有杂质。2个星期后半流质，半流质包括面条、稀饭等都可以，半流质1个月以后完全可以像正常孩子喂养。 但是患儿不管是唇裂、腭裂，喂养之后尤其是腭裂一定要多喝白开水冲洗口腔，因为无法每天去帮患儿刷牙清洁口腔，因为里面有线，有食物残渣粘在线头上会对伤口有一定影响。多喝白开水尽量将口腔内清洁，有利于伤口的生长。

牙槽突裂植骨是因为牙槽断裂，要通过植骨把给连接，使形成完整性，否则牙齿很难排列整齐，即便是排整齐了也由于断裂存在还会复发，所以牙槽突裂实际上还有更多意义，包括鼻底、唇鼻基底恢复。将年龄放在9-11岁主要原因是成功率的问题，因为9-11岁有个标准，牙槽突裂植骨的标准不是根据具体年龄，所以要根据患者的牙龄，即尖牙的牙龄。 患侧尖牙、恒尖牙在牙根形成2/3时是植骨的最佳状态，植了以后容易成活，以后牙会沿着植骨区慢慢长出，在长的过程中刺激骨的生长，如果里面没有这个牙或这个牙还没有萌出或者已经萌出，植骨成功率就大大降低，所以牙在动态长出来的过程中，会刺激骨的生长，所以时间定在恒尖牙的牙根形成2/3，这时植骨成活率最高，成功率最高是定在9-11岁。

唇裂患儿术后护理如下： 1、患儿刚接受了手术抵抗力较低，保持居住环境的清洁通风，酌情增加衣物，防止宝宝感冒、发烧很重要，如果出现感冒、咳嗽、发烧等，应该及时到医院看儿科医生； 2、出院后唇裂允许正常饮食，不限制奶瓶或母乳，只要注意不要摩擦到伤口即可； 3、术后保持口腔及伤口清洁也很重要，可以用生理盐水清洗伤口，浸湿以后用温开水清洁口腔，手术2周以内不要去洗伤口，术后2周可以洗脸； 4、伤口要减张，因为在无张的情况下瘢痕最小，贴减张胶布，在没有张力的情况下愈合比较好。一般减张最好能够使用2周到1个月的时间； 5、拆线一般为5-7天拆线，因为线头的存在会影响瘢痕，会使瘢痕明显。拆线多半是在全麻下进行拆线，拆线后第2天就开始用瘢痕贴，如果无明确的感染伤口就开始用瘢痕贴，因为瘢痕增生在做完手术之后开始，用瘢痕贴的目的是控制瘢痕增生，所以剪的大小合适贴在伤口上； 6、术后2周不能打预防针； 7、1个月以内避免碰撞和抓伤口，必要时可以用手托即手肘制动器。鼻模的佩戴非常重要，不能因为患儿哭闹不戴，鼻模是24小时佩戴； 8、部分患儿会有线头反应，因为在基层，皮肤有缝线，部分患儿拆完线过一段时间伤口化脓。线头排斥反应并不是医生可以预测，一旦出现这样情况就要进行及时处理，将线头拆出，尽量避免瘢痕过大； 9、瘢痕收缩会导致暂时的唇峰上提，在瘢痕软化之后会得到一定改善，所以要加强按摩，按摩是术后1个月开始，不按摩就不能促进瘢痕软化，不促进瘢痕软化以后上提就降不下来，导致激化而造成的红唇过厚。 手术伤口愈合有一个过程，目前形态在1年之内基本上都是暂时现象，在瘢痕软化过程中会逐渐改善，红肿消退也需要很长时间，瘢痕软化需要半年以上，尤其是色素伤口愈合从红色到正常，需要大概1年的时间。对于多数唇裂患儿，一期唇裂手术只是初期治疗，为了更完美形态和对称性，多半都需要二期整复，除了病情非常轻微的患儿，将来效果较好，在生长过程中不会发生太大变化，需观察以外，如果要求较高，可能要做二期整复。

凡是手术伤口的愈合都是瘢痕形成，有明显和不明显，程度差异在于手术技术，所用的缝针、缝线，患儿的体质是瘢痕体质还是正常情况，术后是否有感染都会影响明显程度，这是多方面的原因造成。预防瘢痕减张是一方面，使用瘢痕贴使避免增生。减张即把伤口贴在一起以后，用胶布把缝合部分在无张力的情况下愈合，瘢痕小很多，从手术缝里长出来间质细胞，需要氧气，而表皮细胞在缺氧情况下长得更慢，于是需要瘢痕贴，使其在密闭状态下缺氧，间质细胞长不出来瘢痕就难以形成。按摩是促进底层瘢痕软化，这样形态可以得到保证。瘢痕一旦形成或很明显，目前解决办法还是手术，把瘢痕去掉重新再次缝合，再重复减张、瘢痕贴、按摩。 第一次做手术时可能张力较大，瘢痕会比较明显，在做二期时就没有张力，对于明显有瘢痕体质的患者可以采取很多方法，做完手术打肉毒素、激光照射，使瘢痕小一点，但是对于瘢痕的整复目前主要还是以手术方式切除。

语音评估一定要由专业语音病理学家的评估，因为专业语音评估才能够准确的判断腭咽闭合功能的情况，精确到具体的腭咽闭合率，以判断是否需要再次手术和做哪种手术。专业的语音评估才能够准确判断语音不清的原因，这些原因有多重性，可以从很多方面找出来具体的原因，才能进行治疗计划。专业的语音评估才能够准确的判断汉语普通话中399个音节中哪些音节出现问题，而这些音节又归属于哪一类的音节，有几大类，所以这样才能制定非常有针对性的、个体化的语音训练计划。所以语音专家的专业性语言评估非常重要，语音是一门学问，一定由专业人员来做专业的事情才能得到好的效果。

腭裂手术后不一定发音就清楚，这与很多因素有关，发音不清具体问题的分析，应交由专业的语音治疗师、语言病理学家来判断、评估和诊断。患者是由于腭咽闭合功能不全造成的发音不清，还是由于代偿性不良语音习惯而造成的语言发音不清，其治疗手段也不相同。 如需要可再次手术来完善腭咽闭合功能，通过强化训练来增加腭咽闭合功能，通过语音训练，对发音不清的一系列音进行训练。要根据具体问题来制定针对性治疗计划，然后对患儿进行治疗。

唇腭裂的手术治疗涉及到畸形诸多的方面，而各个手术内容应该在合适的年龄阶段来进行，这是序列治疗的重要部分。不是每一个唇腭裂孩子都要接受如下的手术，必须要根据畸形的类型和治疗需要来进行选择。手术主要有以下几个： 1、唇裂修复术：如果只有腭裂没有唇裂，手术就不需要做。唇裂修复术主要是针对唇腭裂中有唇裂的孩子来施行的手术，手术时间是在3-6个月进行，单侧不全唇裂可以3个月进行，但双侧唇裂在孩子6个月才进行； 2、腭裂手术：这是所有腭裂宝宝必须接受的手术，现在比较推崇的年龄是8-12个月，目的是既能够保证良好的语言发育，又能对于颌骨发育影响降到最小； 3、二期腭裂修复术：一期并不是百分之百的手术都能够保证成功，当然也有医生的技术问题，但是更多的是畸形比较严重，或伤口感染或术后发烧造成大的穿孔，这些问题都需要进行二期来进行进一步补救； 4、腭瘘修补：并不是所有腭瘘都必须要做手术，如果<5mm以下，对于语音发育无过大干扰的情况下，尽量不做，如果是牙槽突裂伴发后面有较小开口，穿孔可以放在以后牙槽突裂时再做，过早做瘢痕明显对于上颌的发育并不是很好； 5、腭咽闭合不全的手术：腭咽闭合不全是做完腭裂手术以后，依旧达不到腭咽闭合功能，完成腭咽闭合功能，说话时会鼻漏气，鼻漏气影响了发音，所以必须要使咽腔的结构得到一定改建，这种改建能适应未来说话的条件，一般在4岁以后才开始做； 6、上颌骨发育不良骨牵张手术：骨牵张手术现在没有普遍开展，上颌骨往往是发育不良，因为先天因素存在，面中份发育不良，所以上颌骨会受到限制，加上后期唇裂手术、腭裂手术都会瘢痕都会限制到上颌骨发育，所以上颌骨发育不良、牙列畸形，正常情况下在95%以上都会发生，完全唇腭裂会100%； 7、牙突裂植骨术：一般是9-11岁施行手术； 8、鼻唇二期整复术：鼻唇二期整复术是在做了鼻唇一期手术之后，总会出现瘢痕的问题，以后生长过程中尤其是单侧，两侧出现偏斜，这需要二期整复来解决，这就是鼻唇二期整复术，鼻唇二期整复术原则上是越接近成人越好，因为越稳定做完手术以后不会再变； 9、正颌手术：正颌手术也并不是每个人都要做，上颌骨牙(牙合)畸形在唇腭裂发生率基本在90%以上，多半都存在这样的问题。 大致唇腭裂手术就涵盖了九个手术，并不是每一个手术每个孩子都要做，要根据畸形情况来确定。