侯文英

小儿胆道扩张手术为小儿外科较大的手术之一，并发症相对较多，可影响多个脏器，且术前患儿出现梗阻性黄疸，不仅影响整个肝胆系统，对全身各系统均有较大影响。小儿胆道扩张手术并发症包括： 1、吻合口狭窄：胆管扩张手术目的为解除远端胆管狭窄，术后吻合口狭窄，需二次手术； 2、吻合口瘘：胆汁直接流入腹腔，可危及患儿生命； 3、肠瘘、肠梗阻：术中需取空肠进行胆道重建。

小儿胆道扩张手术最危险并发症为出血以及胆瘘，其术后注意事项具体如下： 1、密切观察小儿腹部症状； 2、观察引流液情况：术中进行肠管间吻合、胆管与肠管吻合，术后需留置腹腔引流管，以便观察是否出现吻合口瘘； 3、观察是否出现出血症状：扩张胆管周围存在肝动脉、门静脉，若术后肝动脉或门静脉出血，可出现致命性危害。

小儿胆道扩张手术预后较好。小儿胆道闭锁可引起反复腹痛，影响小儿进食，长时间食欲不振，可影响小儿生长发育。手术后胆道梗阻解除，小儿饮食以及营养状况恢复，短时间内体重即可增长，有利于小儿生长发育，且术后长时间随访，并未出现严重并发症案例。小儿胆道闭锁可并发胆管炎、胰腺炎，若未及时进行手术治疗，严重胆道感染、坏死性胰腺炎可危及患儿生命。

小儿肠梗阻主要症状为痛、吐、胀、闭。 痛即疼痛，较小儿多表现为哭闹，5-6岁以上患儿，可明确表述疼痛部位； 吐即恶心呕吐； 胀即腹胀，腹部膨隆、较硬； 闭即停止排气、排便。 小儿肠梗阻多见于先天性肠道畸形、肠扭转、肠管闭锁、肠管狭窄、肠套叠、肠粘连、腹内疝。肠套叠表现为腹痛、腹部腊肠样包块、便血，呈果酱样大便。肠扭转与腹内疝不易发现，且导致肠坏死几率较高，可危及患儿生命。

小儿肠梗阻主要表现为腹痛、腹胀、呕吐，且停止排气、排便。较小儿无法表达疼痛部位，常以哭闹、呕吐为主要表现，呕吐物包括奶样呕吐物与胆汁样呕吐物，奶样呕吐物提示幽门梗阻；胆汁样呕吐物，提示肠旋转不良、肠扭转、环状胰腺、十二指肠隔膜等。较大儿可明确表述疼痛部位，呕吐物为胃内容物，可呕吐胆汁或呕血。高位肠梗阻以呕吐为主，低位肠梗阻以腹胀及停止排气、排便为主。

小儿肠梗阻手术治疗指征包括： 1、闭袢性肠梗阻与完全性肠梗阻：应尽早手术，否则可能危及患儿生命； 2、肠扭转导致肠坏死：患儿进食困难、严重腹胀、呕吐，甚至呕吐胆汁或呕血、便血，可危及患儿生命，应尽早手术；不完全性肠梗阻、肠旋转不良＜180°，小儿进食尚可，对生长发育无影响，可进行观察，不必立即手术。

小儿肠梗阻手术治疗主要解除梗阻部位，使消化道恢复通畅，使小儿恢复正常进食，改善营养吸收。小儿肠梗阻可分为多种类型，如幽门梗阻多见于1个月以内的小儿，主要表现为吐奶伴酸臭味，且呕吐量较大，可行腹腔镜下幽门环肌切开术，治疗效果显著，术后4小时即可喂奶；十二指肠梗阻多见于新生儿，可行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术。

小儿肠套叠的治疗效果较好，且多数无需手术治疗。腹部B超不仅可明确诊断肠套叠，还可明确套叠部位，早期发现肠套叠，可行空气灌肠治疗，肠管复位率较高；若复位效果不佳或肠管卡压时间较长，可适当应用解痉镇静药物。肠套叠反复发作或便血症状出现较早，则提示为先天性疾病，如美克尔憩室、肠重复畸形等，空气灌肠易诱发肠穿孔，应谨慎使用。

小儿肠套叠早期表现为小儿异常哭闹、呕吐、拒奶、拒食。呕吐物为所进食物，排便、排气减少，晚期可出现果酱样大便，小儿腹部明显膨隆、硬，可进行腹部B超检查，明确是否为肠套叠。肠套叠确诊后可进行紧急空气灌肠或水灌肠，使肠管复位；若肠套叠时间较长，经空气灌肠或水灌肠，无法使肠管复位，易出现肠管坏死，应进行急诊手术治疗。

小儿胆道闭锁最主要手术方式为葛西手术，近年来随着腔镜技术的发展，可在腹腔镜下进行葛西手术，即腹腔镜下肝门肠吻合术。但经较长时间临床观察发现，腹腔镜下电刀切除肝门纤维块、电凝止血，可破坏纤维块内残留的微胆管结构，手术效果并不优于开放性手术，因此目前经腹腔镜胆道造影确诊胆道闭锁，首选开放性肝门空肠吻合术。