余美春

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢失衡，以及全身各系统症状为表现的一种临床综合征。终末期肾衰竭即尿毒症，其病因多种多样，主要有慢性肾炎、糖尿病、高血压、肾小管间质性疾病，比如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、尿酸性肾病等。还有肾血管疾病以及遗传性肾病，比如多囊肾、Alport综合征等。 不同病因的治疗方法不同，疾病的进展速度也不同。若未及时、有效的控制，均可以进展至终末期肾衰竭，需要终身的肾脏替代治疗。慢性肾衰竭的防治主要是减缓肾功能的进行性恶化，延缓心血管并发症的发生，主要的措施有严格控制血压，早期应用ACEI、ARB类药物，严格控制血糖，延缓糖尿病肾病的进展。饮食中需限制蛋白质的摄入，进行降脂治疗以及纠正贫血等。

尿毒症患者由于自身基础疾病的影响，以及存在贫血、营养不良、心血管疾病等并发症的影响，抵抗力往往比较低，容易合并各种感染性疾病，其各种感染性疾病的发病率明显高于一般人群。腹膜透析患者机体抵抗力比较低，免疫功能障碍，容易合并各种感染。当腹膜透析患者出现尿频、尿急、尿痛，或者腰痛、发热等情况的时候，需要考虑是否已经合并泌尿系感染。 通常这种情况不能按照正常人的尿路感染进行处理，需及时到正规医院就诊，尤其是患者以前存在泌尿系结石、梗阻，或者反复发生过尿路感染的情况。因其泌尿系结构比较复杂，同时又合并肾功能不全，治疗难度比较大，需要及时就诊并完善相关的检查，比如尿常规、尿培养，还有泌尿系的影像学检查，比如B超或CT等，要及时采取有效的治疗，必要的时候解除梗阻。要选择合适的抗生素进行抗感染治疗，防止出现败血症、感染性休克以及诱发心衰等。

透析患者的营养不良发生率比较高，需要注意以下几点： 1、营养物质摄入不足是其中很重要的因素，建议腹膜透析患者摄入较多的优质蛋白，比如鱼肉、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸的动物蛋白，补充机体基础需要量及腹透丢失的蛋白质和氨基酸； 2、低盐饮食，适当的控制水的摄入，水的摄入需根据尿量以及腹透超滤量决定，减少水钠潴留及心衰的发生，尽量避免食用咸菜、泡菜、酱油、腊鱼、腊肉、佐料等； 3、低磷饮食，控制高磷血症，内脏、牛肉干及猪肉干等加工食品，以及豆类、坚果、巧克力等食物中磷的含量比较高，要尽量少食用。对于高磷血症者，可遵医嘱服用磷结合剂进行降磷，减轻其对机体的危害； 4、钾的摄入，对于病程中反复出现低钾血症的患者，需要进食含钾丰富的食物，比如橘子、柚子、香蕉、蘑菇、坚果、巧克力等。但若该患者反复出现高血钾，需要尽量避免这类食物的摄入，防止出现高钾血症，严重危及患者的生命，还要注意适当补充维生素及微量元素。

腹膜透析是终末期肾衰竭主要的替代治疗方式，利用患者自身的腹膜为半透膜，通过向腹腔内注入腹透液，实现血液和腹透液之间的溶质交换，清除血液内的代谢废物，维持机体电解质以及酸碱平衡，同时要清除过多的液体。腹膜透析换液的时候一定要严格的规范操作，注意无菌操作，防止腹膜炎的发生，需要注意： 1、环境的消毒，操作前洗手，要戴口罩； 2、化验前要检查腹透液及管路，查看包装是否破损、腹透液有无渗漏、是否有杂质，还要看是否在有效期以内，浓度是否合适； 3、化验的时候一定要注意无菌操作，还要检查碘伏帽是否过期，而且要有碘伏的浸透，需一次性使用，不能多次重复使用； 4、腹透化验后要检查透出液是否清亮，如果出现腹透液浑浊的情况，高度怀疑腹膜炎，要及时就医； 5、定期更换外接短管，通常半年更换一次。

腹膜透析是终末期肾衰竭主要的肾脏替代治疗方式之一，腹透管是腹透液进出腹腔的通路，通常是通过手术置入，但当患者出现以下情况的时候，需要考虑拔除腹透管： 1、出现难以控制的导管出口以及皮下隧道的感染； 2、出现难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎，或者结核性腹膜炎的时候，也要考虑拔除； 3、经过治疗部分急性肾衰竭患者的肾功能已经恢复正常，不需要腹透管，考虑拔除； 4、腹膜透析患者经过长期的腹透治疗，出现腹透超滤衰竭，需要改血透，或者部分患者已经进行肾移植，也不需要进行腹透治疗，对于这类患者也考虑进行腹透管的拔除。 腹透拔管的时候需要注意，通常腹透管皮下有两个卡夫，与患者的皮下组织生长在一起，起到紧密固定的作用，拔管的时候需要逐个分离。如果导管的出口及隧道口感染，需要在拔除导管前后使用合适的抗生素进行治疗，必要的时候留置引流条进行引流。拔管过程中动作要轻柔，减轻患者的痛苦。

腹膜透析患者由于导管出口处导管的刺激或者感染等，常发生肉芽过度增生，阻碍伤口愈合。 腹膜透析出口处长肉芽通常是出口处慢性感染的表现，应该到医院进行处理，处理方法包括换药、清创，留取分泌物进行微生物的培养，可以局部应用抗菌药物。 如果有菌血症等全身感染的表现，考虑全身进行抗感染治疗。腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，出口处的护理直接影响腹膜透析的质量，故应该重视导管出口的护理，其护理包括： 1、置管手术后注意出口处的消毒及换药，注意出口处导管的固定； 2、对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者，可在鼻腔内使用莫匹罗星软膏； 3、腹透化验的时候需戴口罩，每日检查导管出口，一旦发现异常，应该及时就医，以免细菌感染蔓延至腹腔，导致腹膜炎。

原发性肾小球肾炎指病变原发于肾脏，病因尚未明确，是主要累及肾小球的一组肾脏疾病，主要临床表现为尿检异常，包括蛋白尿或者血尿，伴或者不伴水肿、高血压及肾功能不全，遗传因素在肾小球疾病的易感性、疾病的严重性以及对治疗的反应性上面均发挥重要的作用。 原发性肾小球肾炎不会遗传给后代，但是后代具有遗传易感性。遗传性肾小球疾病是遗传或者基因变异所致，比如Alport综合征、薄基底膜肾病、先天性肾病综合征、Fabry病等，需要肾脏的活检及相关的基因检查才能最终确诊。遗传性肾小球疾病有可能通过不同的遗传方式遗传给后代，比如Alport综合征主要以X连锁显性遗传为主，此种遗传性Alport综合征男女均可患病。但男性较女性病情重，而且男性患者的女儿都将发病，儿子都正常，女性患者的子女都会有1/2发病。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了系统性疾病的原发病表现，还可以出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损，常见的继发因素有糖尿病、高血压、自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以及副蛋白血症的肾损害、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或者重链沉积病、冷球蛋白血症等，还有感染性疾病，比如乙型肝炎病毒的感染、丙型肝炎病毒的感染、艾滋病、流行性出血热以及梅毒等。恶性肿瘤比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤等，均可导致继发性肾小球疾病。 不同原发病的临床表现各异，比如大多糖尿病肾病患者具有长期的糖尿病病史，有其它器官受损的证据，比如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变等。尿检以蛋白尿为主，早期可能是微量的蛋白尿，后期可出现大量蛋白尿，血尿较少或者没有，肾脏病理典型的表现为肾小球系膜机制的重度增生，形成结节状硬化，称为Kw结节。

急性肾功能衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降，而出现的一系列临床综合征，临床表现为血肌酐、尿素以及体液潴留，重要的临床表现与水钠潴留、容量负荷过重、高血钾以及酸中毒有关。临床上最常见的是急性肾小管坏死，需要与肾前性少尿、肾后性尿路梗阻以及其它肾性的急性肾损伤鉴别。 若怀疑肾前性少尿所致，经过积极的补液治疗血压恢复正常、尿量增加，就支持肾前性少尿的诊断，反之需要考虑肾前性少尿是不是已经发展成急性肾小管坏死。肾后性尿路梗阻一般通过泌尿系的影像学进行检查，比如B超或者CT可以明确，对于其它肾性的急性肾损伤，比如急性肾炎、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等，需通过各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、实验室检查，以及对药物治疗的反应等做出相应的鉴别诊断，必要的时候需要进行肾穿刺活检明确。一旦发生急性肾功能衰竭，必须先明确其病因，只有明确病因才能采取积极、有效的治疗措施，控制疾病的进展，挽救肾脏功能。

急性肾衰竭指各种病因引起的肾功能快速下降，而出现的临床综合征，可以发生在既往没有肾脏疾病的患者，也可以发生在原有慢性肾脏病的基础上，典型的急性肾功能衰竭可分为3期： 1、起始期； 2、维持期，即少尿期，许多患者可出现少尿，每天的尿量小于400ml或者无尿，即每天的尿量小于100ml； 3、恢复期，随着少尿期肾功能减退，可出现毒素蓄积、水负荷过重、内环境紊乱等情况。 治疗主要包括纠正可逆的病因，维持内环境稳定，营养支持、防治并发症以及肾脏替代治疗等各个方面。具体的措施有纠正可逆病因，如果为急性失血、腹泻、感染等所致，应输血、补液、抗感染治疗。如果出现容量高负荷的情况，以及代谢性酸中毒、高钾血症，需要积极的药物治疗。如果经过积极的药物治疗仍然不能纠正，需要及时透析治疗，以挽救患者的生命。