何朝宏

膀胱癌的复发实际是多中心生长以后，在手术后若干时间内膀胱内又发生肿瘤，大多见于表浅性膀胱癌。复发的征兆从患者主观的感觉上看，一般是出现无痛性血尿。术后一般要求患者进行膀胱镜复查，可能有些病灶会在膀胱镜复查中发现，这也是一个很重要的发现膀胱癌复发途径。 复发的征兆还通过影像学检查发现，比如超声、CT、核磁共振，在术后复查的过程中发现膀胱内又出现新的病灶，认为膀胱癌复发。患者自己的主观感觉、症状和体征方面，主要是会发现无痛性血尿，即患者发现了无痛性血尿，可能是肿瘤复发的一个非常重要的前期症状。浅表性膀胱癌整体的特点是容易在膀胱腔内复发，相对不容易出现转移，这是很重要的发病特征。

膀胱癌，特别是表浅性膀胱癌保留膀胱手术以后，大多数需要给患者做膀胱灌注化疗，通过膀胱灌注化疗可以降低膀胱肿瘤的复发率，但是也会带来一些副作用，主要是因为化疗经常会引起胃肠道反应、白细胞骨髓抑制或者脱发等方面。但是膀胱灌注化疗因为不是全身性的化疗，所以骨髓抑制、脱发、胃肠道反应大多数比较轻或者没有。 膀胱灌注以后的副作用主要就是局部的一些刺激，因为药物刺激，患者会出现尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状。另外，灌注以后个别患者会出现化学性膀胱炎，也会出现尿频、尿急、尿痛等不同的症状。在灌注的过程当中一定要注意无菌操作，否则可能个别患者会出现泌尿系的感染，出现膀胱炎，都是灌注化疗的一些副作用。

膀胱癌手术后复查取决于膀胱癌是哪一种类型以及患者做的什么手术，具体如下： 1、如果是表浅性膀胱癌，出现转移的可能性比较小，在膀胱内局部复发的可能性相对比较大，复发的发生率比较高。复查的一个重要项目就是膀胱镜检查，一般要求患者术后2年内，每3个月要做1次膀胱镜，主要目的是早期发现、早期处理； 2、如果是浸润性膀胱肿瘤，因为有一定出现转移的几率，手术后除了关注有没有肾脏积水、有没有肝肾功能的损害。还要关注其它常见的转移部位，比如肺、肝、骨，针对这些常见的转移部位，需要做肺的CT、肝脏的超声检查，或者脑部的磁共振检查，怀疑有骨转移的可以进行骨扫描检查，主要是针对复发、转移来选择复查项目。

肾癌5cm属于几期是关于肿瘤分期的问题，现在肿瘤分期有很多分期系统，临床上最常用的是TNM分期，T指的是肿瘤局部情况，N指的是有没有淋巴结转移，M指的是血行转移，即其它器官有没有转移。肾癌5cm分期也就是根据T分期，一般分为T1、T2、T3、T4，T1期分为T1a和T1b，T1a指肿瘤0-4cm，即肿瘤的最大直径为0-4cm，4-7cm是T1b，7-10cm是T2，超过10cm是T3。 另外还要考虑有没有淋巴结转移，有没有远处转移，即N和M，包括N1、N0或者是M1、M0。需要提醒的是有些时候T分期肿瘤比较小，分期相对比较早，但是可能也会出现一些淋巴结或者是远处转移，所以往往不是完全一致的。

关于肾癌的转移部位，最常见的转移部位应该是肺。所以诊断肾癌或者术后复查，最关注的也是肺，一定要做胸部CT。除了肺以外，肝脏也是肾癌一个很重要的转移部位，再一个就是脑，肾癌患者出现脑转移以后会引起相应的神经系统症状。另外，肾癌也会出现骨转移。肺转移、肝转移、脑转移、骨转移都是指血行转移，甚至是同侧的肾上腺或者对侧的肾上腺，有可能是肿瘤的直接浸润，也有可能是血行转移，特别是对侧肾上腺，肯定是血行转移。 除了血行转移以外，很重要的还有淋巴结转移，肾门的淋巴结、腹主动脉旁的淋巴结，还有腔静脉旁的淋巴结等部位都是非常常见的转移部位。根据不同的转移部位，手术的时候做淋巴结的清扫，术后对容易出现转移的器官的关注，应该是在肾癌治疗和复查的过程当中非常重要的、需要了解的内容。

肾癌早期往往没有症状，现在临床上见到的很多肾癌患者是体检发现，自己没有感觉，通过体检发现肾癌。肾癌晚期往往会出现一些症状： 1、通常最重要的是三联征，血尿、肿块、腰腹部疼痛。肾癌晚期因为侵犯了肾脏的集合系统，引起出血，就会出现血尿，有些患者的肿瘤体积增大了，发现腰腹部会触及到肿块，肿瘤长大以后，局部就会出现疼痛； 2、有些患者会出现肾外的非典型症状，比如贫血，甚至有些患者表现为红细胞增多、高血压； 3、如果出现肺转移，患者会出现咳嗽、咯血、痰中带血等症状，甚至有些患者出现脑转移，会出现一些神经系统的症状。 不同的转移部位，不同的发展阶段，肾癌患者可能出现一些不同的复杂症状。

不管右肾占位还是左肾占位，都是影像学检查的一个名词，如通过做超声、B超或者CT，没有对病变定性，肿块可能会提示右肾占位。因为肾癌的发病率很高，所以很多肾占位可能是肾癌，当然也有可能是囊肿或者一些良性的肿瘤。 通过超声或者CT，特别是多期增强的CT，会对占位性的病变做出区分，有一些区别，有些是肾癌，有些可能是良性肿瘤。比如肾脏的错构瘤，甚至囊肿，也提示占位，囊肿相对常见，错构瘤相对比较少见。 如果是肾脏的实性肿瘤，特别是在超声下有血供，或者在CT下增强以后有快速增强、快速排出，往往是肾癌的表现。

关于肾癌术后的复查项目，先要明确患者做的什么手术，可能肾癌最常见的手术是肾脏根治性肾切除，即把患癌一侧的肾脏切除。早期肿瘤或者对侧肾功能不利的情况下可能会做部分切除，即单纯切除肿瘤，保留肾单位、保留肾脏。术后了解患者的肾功能非常重要，血常规、尿常规、肝功能，甚至血糖、血脂等化验项目也是术后复查比较常选择的一些检验项目。 肾癌的最常见转移途径之一是肺转移，术后每次复查都要做胸部CT，目的是早期发现肺转移灶，判断有没有发生肺转移。患者还要做超声检查，肝脏等其它部位可能也是肾癌的一些转移部位，通过超声检查就可以判断有没有发生肝转移。其它的是肾脏的局部检查，也可以通过超声、通过CT，甚至有些患者可能出现骨转移，会做骨扫描。肾癌术后根据可能出现转移的部位，或者根据患者的不同症状来合理选择检查项目。

肾癌最重要的治疗手段就是手术，可能在以前都是开刀手术、开放性手术。随着近年来腹腔镜技术的发展，现在大多数的肾脏手术可以通过腹腔镜来解决，开放手术现在非常少。肾脏腹腔镜手术可能已经达到95%以上，不管是根治性肾切除还是肾部分切除都在腹腔镜下完成。开放手术相对比较少，包括肾癌合并有腔静脉癌栓也可以在腹腔镜下完成。 腹腔镜的手术效果应该和开放手术没有区别，效果较好，因为肾癌的主要治疗手段就是手术。腹腔镜因为只需要打个孔，不需要像原来的传统手术那样开很大的口，减少了创伤。另外手术中的操作清晰度、精细的程度更高，减少出血，所以是一个非常有效的治疗肾癌的途径。

做肾癌根治术的适用人群实际上牵扯一些手术适应症和禁忌症的问题，早期肾癌和局部进展期的肾癌，甚至晚期已经出现转移的肾癌患者做手术都有价值。早期肾癌通过手术可以治愈，局部进展期的肾癌通过根治性手术，有些患者也可以治愈。已经出现转移的晚期肾癌也主张做减瘤手术，也就是把肾脏切除，转移灶通过一些综合治疗，如靶向治疗、免疫治疗，可以延长患者的生存时间，获得比较好的疗效。 手术对肾癌治疗方面的价值非常大，当然做手术也要考虑患者的手术耐受力，也就是有一些禁忌症，比如患者心肺功能不好，或者神经系统发生过脑出血、脑梗塞，或者有凝血机制障碍。有各种手术禁忌症时患者不可以做手术，所以肾癌根治术的适用人群一定要从适应症和禁忌症两方面考虑。