何书明

肾部分切除的手术根常规手术没有太大区别，如果顺利从手术的第2天开始到手术后第7天，如果伤口愈合满意，就给伤口间断或者全部拆线，如果拆线完后第2天没有伤口裂开、细菌感染、液化等表现，一般手术后第7-8天患者就可以出院。但个人情况不同，因为患者分为年轻人和老人、还有小孩。一般小孩跟年轻人，青壮年的患者恢复会较快，伤口愈合程度会比较好；部分老年人因营养不良或长期卧床，或组织通常愈合比较慢，一般上了70-80岁的老人伤口都要延长拆线时间，一般满一个礼拜后先拆一半的线，然后观察1-2天，如果没有问题伤口裂开、伤口液化等表现，我们再全部把线拆完。拆完线以后再观察1-2天，再让患者适当活动，观察伤口恢复情况和患者整体生活情况，如果没有问题再给出院。

腹腔镜下肾部分切除手术后会是否复发，这是患者术前和家属最常问的问题，也是医护人员最关心的问题。因为手术后复发关系到手术的成功与否，所以这是大家都关心的问题。从理论上讲，肿瘤的复发的几率还是存在的，但是作为医护人员以及主刀的医生来讲，一般都会术前详细阅X光片、B超、CT造影等，了解肾脏肿瘤的生长特点来选择肾部分切除术。但术中一定要仔细分离，充分暴露肾肿瘤边缘，了解肾肿瘤边界在哪里，下刀切除的时候一定要离肾肿瘤的边缘0.5-1cm地方开始切除。而且一定要术中边切除，边仔细辨认肿瘤基底，要沿着基底下方把整个肿瘤的包膜以内的肿瘤完全切除。如果不放心肿瘤切除以后，基底部还要随机取一些组织做病理检查，了解肿瘤切除是否充分。所以从理论上讲，每个恶性肿瘤术后都有复发的可能。但是医生会特别关注这个问题，或在手术中会尽可能的去仔细操作，完全切除肿瘤，然后注意复发问题。从大数据库文献来看，手术后的肾肿瘤复发基本上很少在原来手术的肿瘤位置上复发，复发的肿瘤往往都是在其他的肾脏部位。

腹腔镜肾盂成形术的步骤与其他腹腔镜下手术区别不大，主要包括： 1、麻醉和体位准备，麻醉一般常规采用气管全麻，全身静脉复合麻醉。麻醉成功后常规留置导尿管。完全健侧卧位，也是抬高腰桥，将肾脏稍微往上顶一下； 2、手术过程首先要制备腹膜后操作空间，放置套管。常规清理腹膜后脂肪，尽量显露腹膜后解剖标志。纵行切开肾周筋膜，切开范围尽可能大，这是为了术中视野暴露，一般切开范围下至髂窝水平，上至腹膜反折和后腹膜之间形成凹陷。打开脂肪囊后用超声刀或者是分离钳钝性或者锐性的紧贴肾表面，分离肾周围的脂肪；分离肾盂和输尿管上段，充分暴露扩张肾盂，找到狭窄部位，同时用超声刀锐性的分离狭窄部位周围的一些粘连的组织和结缔组织。要明确狭窄的部位和狭窄原因，这关系到决策手术方法； 3、从肾盂的底部外下斜向上方弧形切开肾盂，使肾盂口形成喇叭状。因为喇叭状就是一个正常的解剖形状，要保持肾盂内侧部分不完全断离，这时候应该与输尿管仍然连接，纵行切开输尿管一定要往下剖开，超过狭窄段下2cm左右； 4、肾盂裁剪满意以后，用可吸收线将肾盂瓣的下角就是残留的肾盂瓣的最低角，要与输尿管劈开的最低位缝合固定。这针先可以从自外向内穿过肾盂瓣下角最低位，再自内向外穿过输尿管开口的最低位，然后完成打结，固定第一针，这一针较重要； 5、第一针固定完全后，就进一步完善肾盂裁剪，暂不去除肾盂输尿管狭窄部，可作为钳夹部位，避免其他正常组织损伤； 6、将缝针和吻合口外侧绕过去以后到内侧，自外向内先缝合吻合口的输尿管后壁，再缝合吻合口肾盂后壁。每连续缝合两针可锁边一针，这是预防线松掉，引起吻合口的漏尿。缝合接近输尿管狭窄部位的时候再用剪刀剪去狭窄段的输尿管，接着完成剩下吻合口后壁缝合。如果肾盂瓣较大，可连续缝合关闭肾盂瓣； 7、剩下吻合口上方的溢流的一个口，经吻合口插入引双J管，上面再经过肾盂向吻合口插入肾盂内置入，完成双J管的溢流； 8、最后间断缝合吻合口前壁，如果存在异位血管压迫者，需要将血管置于肾盂对侧行成形术。降低气腹压力目的也是辨认气腹压力降低的情况下整个视野有没有活动性出血。因为气腹压力很大的时候，大于血管内压力之后，血管的出血你是看不到的，所以一定要降低气腹压来辨认有没有活动性出血。最后常规放置引流管、关闭切口。

腹腔镜肾盂成形术要用多少钱，这是费用问题，没有具体规定。这个根据手术患者住的医院档次，比如三甲医院收费就相对高一些，二甲、二乙医院相对就低一些。另外还关系到手术中的时间长短，因为时间长与用的耗材、麻醉用药都有很大关系。总的来讲，现在三甲医院做一个腹腔镜下的肾盂成形术，大概费用为25000元左右。当然如果出现术后并发症，比如漏尿，患者的住院时间又相对延长。如果出现感染，用药的时间又延长，而且用的抗生素相对来讲档次比较高。所以每个患者的手术的费用，因为各个医院之间不同，每个人的手术后恢复的时间也不同，整体费用也有差异。