任铭

颅咽管瘤手术风险，不仅是老百姓关注，也是医生特别关注的问题。因为颅咽管瘤一定要争取第一次手术的镜下全切，尽可能全切，所以会涉及到手术的风险问题。颅咽管瘤手术风险比较高，和肿瘤的起源，即它的根的位置密切相关。颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑，而这是非常重要的结构，影响整个人的基本生存状态。颅咽管瘤手术切除风险，最核心的问题是下丘脑保护，涉及到以下几个方面： 1、镜下的物理性损伤：即对整个结构辨识的是否特别清楚，能否分离出肿瘤和正常组织的相对边界。有的颅咽管瘤相对较好，虽然粘得很紧，但还是能够分离出类似于膜的结构，这种病人全切得几率非常高；有的颅咽管瘤界限不是很清楚，粘连特别严重，需要手术医生在显微镜下进行很好的锐性分离。所谓锐性分离，即不能过度牵拉，待找到潜在的间隙以后要用显微剪刀，一点一点的把界面找出来，然后在界面上用剪刀进行锐性分离，才能够对正常的下丘脑结构做到很好的保护。手术的风险，很多情况下是牵拉过重，直接对下丘脑造成损伤。 2、正常组织的血供：关于下丘脑周围的血管组织血运情况，手术当中也要重要保护，即对于供应下丘脑组织的微小血管、动脉，一定要做到很好的保护，出血尽量不要过多。因为神经外科对于这种出血，不是像想象的拿线结扎血管，而是采用双极电凝，电凝的功率一定要调到最小，甚至为了不产生导热的情况，电凝时要用生理盐水打水来降温。手术时，要少用电凝，小的出血尽量用海绵材料压迫止血，目的是保证下丘脑的血供情况，减少手术以后缺血的继发性损伤。 所以，手术风险和镜下的显微操作有直接关系，需要手术当中具体分析、判断。除手术本身外，肿瘤和整个下丘脑的正常结构的关系也很关键，比如是粘得特别紧，还是能够分离出相对的界面。总体来讲，颅咽管瘤手术风险比较高，对神经外科整个领域的肿瘤来讲，颅咽管瘤手术要求很高，手术的风险、疗效和手术当中具体的情况息息相关。

颅咽管瘤和其它的颅内肿瘤非常不一样，是良性肿瘤，但是带有恶性肿瘤的生物学特性，非常容易复发。此外，起源位置非常重要，位于垂体柄、下丘脑位置，本身是很娇嫩、重要的部位，为了把肿瘤彻底切除，有可能对正常的垂体柄、下丘脑造成手术损伤。虽然是暂时性的损伤，但是会增加病人的术后恢复时间，所以颅咽管瘤比其它肿瘤的术后恢复期要长。如果手术比较保守，肿瘤会不断复发，从很小的手术可以做到成年人，病人付出的代价太惨痛，所以在病人最好的时机，第一次手术时，哪怕是暂时地牺牲正常脑组织的功能，也要尽可能把肿瘤彻底切除，所以手术风险比其它手术大，手术的副损伤、术后的并发症肯定比其它肿瘤大，病人整体恢复的时间比其它肿瘤也要长，基本上术后需要住院3周到一个月左右，出院时仍未彻底恢复，只是能够暂时回家进一步休养，3个月后要来医院复查。复查时，多数病人的情况基本上已经不错了，但是仍未完全正常回归到工作、学习状态，能够完全负担学习、工作基本上需要半年时间。此后，还要对病人进行进一步的复查，随诊复查的时间非常长，10年之内每年或者每2年进行核磁监测，非常必要。

颅咽管瘤术后并发症比较多。颅咽管瘤是比较复杂的疾病，颅咽管瘤个性的并发症，主要来自于肿瘤的具体部位。因为颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑区域，可向周围不断生长，而它周围有视神经、视交叉神经，两侧有颈内动脉、动眼神经，后方可以找到脑干的腹侧，均是非常重要的神经血管结构，根据颅咽管瘤的大小，如果有很大的颅咽管瘤，这些结构均会涉及，手术以后会有相应的并发症出现，尤其是下丘脑的功能异常，术后多会出现，比如病人暂时的昏昏沉沉，意识情况不是很好，老睡觉，还可能有下丘脑的异常反应，病人出现尿多、尿崩。所谓尿崩是尿量特别多，一天的尿量得5000ml以上甚至10000ml，随之而来的是电解质紊乱，血钠、血钾波动。血钾波动比较少，最常见的血钠波动可以在一天之内，上下浮动大概10mmol/L 甚至十几mmol/L，需要临床抽血化验，以监测血钠的情况，要随时知道钠是处于高钠的状态，还是低钠状态，低钠时需要补充钠离子，高钠时要进行血液的稀释，降低钠的水平。血钠波动会引起病人的癫痫发作，即抽风，还会出现高热，即中枢性高热。因为下丘脑是体温调节中枢，所以高热不是炎症，体温可以一下子从正常突然间升高到39℃甚至40℃、42℃、43℃，需要做物理降温，降低环境温度，然后病人的体温才能够降下来。用抗感染药或者退烧药，效果都不是很理想，因为它是中枢性高热。还可能有垂体功能的低下，术后要监测内分泌激素水平的高低，往往早期激素水平非常低，和下丘脑功能密切相关。垂体功能低下以后，临床上要长期补充激素，早期功能低下比较明显，补充量比较大，后期部分功能恢复，但还是低，一直到出院或者出院几个月，甚至1年、2年还需要继续小剂量激素补充。此外，还可能有病人的肥胖，还可能出现暴饮暴食、食欲特别旺盛的情况。所以，颅咽管瘤术后并发症有以下特点： 1、并发症较多； 2、并发症较复杂； 3、并发症持续时间比较长期。 并发症能否得到缓解和治愈，最终还是和整个下丘脑的功能是否慢慢得到恢复密切相关。

听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。在倒听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。现在手术不断进步，病人术后严重的并发症越来越少，但听神经瘤还是有一定的死亡率。人脑分为上面的颅腔和下边的颅腔，上面颅腔容纳大脑，颅腔比较大，下面颅腔空间非常狭小，容纳的结构都是危及生命的结构，中间核心是脑干，两侧是非常重要的小脑结构，而且空间非常小，一旦术后出现病人颅压高的情况，会造成脑干移位，即脑疝，可能造成呼吸、心跳骤停，所以这种并发症不出现则已，一出现就会危及生命，但概率越来越少，几乎已经遇不到了。常见的听神经瘤术后并发症，基本上是功能性问题，即术后听力功能，能否造成其他功能障碍，或能否留下其他后遗症，具体如下： 1、首先，听神经瘤术后，保留听力或者听力达到正常，几乎不可能，但也有几率保留听力，目前尚不清楚原因。 2、面神经功能问题：其实，听神经瘤影响4根神经，肿瘤旁边紧邻面神经，肿瘤生长过程会影响面神经，术前可能病人没有面神经症状，但是手术可能牵拉面神经，术后会出现面神经反应，与手术有直接关系。有的肿瘤可能会对面神经造成非常严重的压迫，在显微镜下看到的面神经非常菲薄，又跟蛛网膜等正常膜结构混淆在一起，此时，手术中面神经的解剖保留非常困难，病人术后会出现面瘫，但比率不是特别高。正常面神经被肿瘤压迫以后，绕着肿瘤包裹，压成扁平状，但是薄的程度不是很严重，虽然界面不清楚，但是可以仔细分离，面神经可以得到解剖保留，但手术牵拉不可避免，术后病人也会出现面神经反应，即面瘫，但面瘫程度不一样，面神经中断时可能面瘫非常严重，甚至眼睛都闭不上，没有中断时面瘫程度不严重，眼睛能够闭上。听神经瘤术后，病人90%以上都会出现面瘫，但它是功能性的、暂时性的面瘫，神经可慢慢恢复。很多病人出院之后，静止状态下基本上就是正常面容，但是如果做动作，比如呲牙时能够看到嘴歪。因为呲牙需要肌肉收缩，而面瘫内侧肌肉没有力量，所以呲牙时能够看到嘴歪，称为面神经瘫痪。很多病人只是暂时性的面神经瘫痪，手术中做到了解剖保留，面瘫能够逐渐恢复，短则出院时基本上恢复，长则在3-6个月左右，复查时基本恢复。 3、其他并发症：和肿瘤周围神经有关。因为听神经瘤区域涉及到颅神经很多，比如会涉及到三叉神经、外展神经，其下方会影响到后组颅神经。根据肿瘤跟神经粘连的程度，手术的牵拉程度不同，术后会出现相应的症状，但基本上都是暂时的，都能够恢复。

听神经瘤术后出现脑积水，在临床上经常遇到，而且很多病人不是术后有脑积水，术前就已经有脑积水。主要是因为肿瘤生长的起源是前庭神经，位于内耳门区域，会慢慢往颅内方向生长。听神经瘤往内听道一端是骨头，阻力太大，所以会往脑内生长，因为脑这一端较软，甚至在遇到脑干之前，有个空间即CPA池，称为桥小脑角池，池内完全是脑脊液，对肿瘤生长无任何阻力，所以它一定会靠近脑干，向脑内生长，这是听神经瘤的生长特性。在生长过程当中，甚至会造成脑干的压迫，脑干再往内是第四脑室。第四脑室是整个脑脊液循环的中间通道，它会把通道缩小，使脑脊液循环流动受到障碍，进而出现脑积水的情况，甚至有些肿瘤在CPA池长得特别大，也会引起脑脊液循环障碍，病人会出现脑积水，称为梗阻性脑积水。无论是第四脑室受压，致使脑脊液循环不好，还是因为CPA池的脑脊液循环障碍，都是脑脊液循环流动不畅，称为梗阻性的脑积水。有时术后梗阻无法解除，存在术后脑积水，比如脑后肿胀、第四脑室受压时，无法解除。此外，还可能是因为术后脑脊液吸收功能不好，老年人会出现吸收不好，即脑脊液是正常产生。脑脊液的去路是脑脊液的吸收功能，如果去路不好，也会造成术后脑积水。所以，听神经瘤脑积水分为术前和术后，术前脑积水往往呈梗阻性，术后脑积水可以是梗阻性脑积水，也可以是吸收功能障碍，即交通性脑积水。

听神经瘤术后不聚光，是指眼球的活动问题，因为眼睛看某个位置时，要进行汇聚，需要眼球的运动。听神经瘤术后会出现病人的眼球活动障碍，因为听神经瘤附近有一根外展神经，而外展神经管理眼球向外运动。当巨大的肿瘤影响到外展神经，在分离过程中会造成外展神经的牵拉，术后病人眼球无法向外转，在看一侧物体时，可能无法聚光到该地方，或者看到的是复视，即重影。外展神经的障碍基本上是暂时的，因为听神经瘤对外展神经造成非常严重的破坏，在临床上比较少见，往往是手术当中的牵拉反应。多数病人外展神经障碍都是暂时的，出院之前基本上都能够恢复，个别的人可能暂时未恢复，但是随着时间流逝，也能够逐渐恢复。听神经瘤手术时，保留外展神经中断几率很小，不像面神经，面神经肿瘤有时会严重压迫面神经，很难保留。所以，外展神经的损伤在术后应该能够得到很好的恢复。