于红卫

肝脏具有双重血供，由肝动脉和门静脉双重供血。门静脉高压指门静脉压力高于正常水平，门脉高压的原因主要包括肝硬化引起的窦性门静脉高压、窦前性门静脉高压以及窦后性门静脉高压。肠系膜上静脉、脾静脉以及胃冠状静脉汇入肝门静脉，因此门静脉高压后，这些血管的血液无法通过门静脉进入肝脏回到上腔静脉以回心，进而引起一系列症状，主要包括： 1、脾亢进：脾静脉压力增大血液回流入脾，导致脾脏淤血性肿大，进而导致周围血细胞减少，这就是脾亢进学说； 2、胃底食管静脉曲张：血液进入胃冠状静脉，引起胃底和食管静脉曲张，导致血管破裂、消化道出血，危及患者生命； 3、腹水：门静脉高压导致体液回流不畅，使患者出现腹水。 总之，常见的门静脉高压表现包括脾脏肿大、脾功能亢进、胃底食道静脉曲张以及腹水的形成，这些症状通常是肝硬化的并发症，形成的基础就是门静脉高压。

碱性磷酸肌酶偏低，在临床当中意义并不大，其不是一种病理的状态。肝脏的生化酶有很多种，其中有一种是碱性磷酸酶。碱性磷酸酶的升高是代表胆管细胞，或者骨质细胞的一种自身情况。所以在临床当中，如果发现碱性酸酶的升高，要结合肝脏的另一种酶，就是谷氨酰转氨酶进行判断。如果两个酶都升高，在临床当中可以诊断是否有胆汁淤积的情况出现。如果单纯的碱性磷酸酶升高，看年纪状态，如果在儿童或者青少年，其身高来讲是一种生理的状态。如果在成年人当中，碱性磷酸酶的异常升高，要判断的是否有骨质细胞的破坏情况。综上所述，反映酶的判断一定要结合其他的生化检查，比如在肝脏里结合谷丙转氨酶、谷草转氨酶 、谷氨酰转氨酶，再看磷酸酶，同时看患者处于年龄阶段，再看患者的胆管属性，胆管是否有损伤以及患者的骨质受到损伤。所以单纯的碱性磷酸酶的偏低，对临床的意义并不大。

自免肝全称为自身免疫性肝病，属于肝病的一种。肝病种类分为多种，有病毒、药物、酒精、中毒、遗传等因素，还有自身免疫性因素。自身免疫肝病常分为自身免疫性肝炎，又称AIH，以及原发性胆汁性胆管炎，又称PBC，以前叫原发性胆汁性肝硬化，还有原发性硬化性胆管炎，又称PSC，因此自身免疫性肝病是一个统称。患者自身免疫紊乱会导致肝脏破坏，出现肝脏细胞的炎症受损，还有胆管细胞受损，但胆管分为小胆管和大胆管，因此需根据其生化指标，包括免疫指标，如检查特种蛋白，包括IgG、IgA、IgM的异常、自身抗体异常，和抗核抗体、同工酶异常，根据这些进行判断、分类，患者属于自身免疫性肝病的何种类型，其治疗方案也不同。

献血之前需要检查肝功能，因此发现转氨酶升高后，一般意味着肝功能异常，通常无法献血。如果献血时，发现转氨酶升高，可由以下原因所致：1、病毒性肝炎：如乙肝、丙肝，以及其他肝炎病毒，如甲肝、戊肝、丁肝等；2、非传染性因素：如脂肪性肝病，脂肪肝可逐渐发展为脂肪性肝炎；3、其他诱因：如酒精因素、药物因素，以及遗传代谢疾病。因此在献血之前，需要检查相应指标，血液合格才能够献血。一旦发现转氨酶升高，应前往医院进行疾病病因的诊断，同时采取相应的治疗措施。根据转氨酶的升高程度，分为轻度、中度和重度，轻度指转氨酶在3倍以内的升高，包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶出现比较轻度的异常，中度指转氨酶升高3-5倍，重度是升高5倍以上。因此发现转氨酶升高后，应准确判断其病因，以采取相应的治疗措施。

初次对肝硬化失代偿期的患者使用人血白蛋白，一般连续使用1周以上，观察患者的白蛋白的水平的上升情况以及自觉症状，肝硬化的失代偿期患者，由于白蛋白下降引起了胶体渗透压的降低，患者会出现双下肢的浮肿、浮水等一系列白蛋白降低所导致的异常情况。在治疗里，除了其他药物治疗外，需要给患者补充人血白蛋白，观察1周，通过相应的治疗可以监测到患者的症状改善情况，如在用药中发现，通过综合治疗患者的腿肿减轻、腹水减少，这时白蛋白可以改成间断补充，白蛋白输到体内后提高胶体渗透压，能改善人体的氮的平衡状态，对人体有益。但是经过几个小时后它继续分解代谢，所以对于患者而言，白蛋白作为治疗手段没问题，但关键是加强营养的治疗，通过营养的综合干预，来提高人体血清的人体白蛋白水平，人血白蛋白通过静脉的输入，是一个最基本的严重失代偿状态治疗方案。

治疗肝脏的药物比较多，到底选择什么药物，取决于肝脏的受损状况。一般查肝功能指标后，会出现几种情况。1、转氨酶升高：转氨酶升高指的是谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，之所以会升高，是因为肝脏细胞破坏以后，细胞将酶释放出来，选择的药物是针对修复肝脏细胞膜的药物，减轻肝脏炎症反应的药物，临床常用的药物如多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、双环醇类等减轻炎症反应的药物；2、胆红素升高：查肝功能以后出现胆红素异常，即胆红素升高，胆红素升高指的是出现黄疸，临床当中，严重的胆红素指标的异常，会发现患者出现黄疸，出现黄疸以后选择药物，要选择促进胆汁排泄、促进胆汁酸转运的药物，可以选择熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸。还可以选择中成药，通过一些清热解毒、疏肝利湿的药物进行相应的治疗，如病人黄疸可以选择茵栀黄等之类的中草药。

如果临床检查发现丙肝抗体阳性，需要做以下几方面的事情： 1、询问流行病学史，有没有外伤史、手术史，甚至输血史； 2、进一步查丙肝RNA病毒，如果具备流行病学史，丙肝RNA病毒阳性，临床可以诊断丙型肝炎； 3、查丙肝抗体阳性，做了丙肝RNA的检测后没有查到病毒，只能诊断患者既往感染过丙肝，但不是丙型肝炎现症感染。 这种人群需要定期进行监测，一旦发现RNA阳性，可作为丙肝诊断，目前治疗有很多种药物，丙肝可以得到根治，药物性价比非常高，病人不良反应比较轻。所以，如果检查丙肝抗体阳性，需要进一步明确丙肝RNA检测，判断患者是否为丙型肝炎患者。

如果患者觉得腹胀、尿少，突然出现双下肢凹陷性浮肿，这种情况意味着患者可能出现了腹水。可以进行影像检查，如超声发现腹腔里有很多积液，包括肝、肝前、盆腔、腹腔，结合临床症状和影像检查可以考虑为腹水。病人就诊觉得腹胀，物理查体叩诊发现移动性浊音阳性，也提示腹水。进行诊断性穿刺，在B超定位下进行腹腔穿刺抽取腹水，可诊断病人腹水性质和程度。

肝腹水一般指肝病患者出现腹水，腹水出现意味着肝脏功能失代偿，如果不干预，一年内病死率可能达到30%-40%，所以患者出现肝腹水以后需要进行积极治疗。腹水的形成机制最常见的有以下几个情况，一方面是低蛋白血症导致的肝腹水；另一方面是门脉高压导致的肝腹水，肝硬化腹水可继发腹膜炎，引起严重感染，可对人体生命造成威胁。所以肝硬化患者出现腹水，其生存期取决于治疗手段，如果治疗后没有得到完全缓解，可以采取肝移植的措施，挽救患者的生命。患者一旦出现肝硬化腹水，意味着肝脏出现严重并发症，患者生存时间就会受到限制。

肝脏纤维化是病理方面的诊断，在临床里通过仪器检查也能判断纤维化，比如目前通过FibroScan弹性扫描的方式，判断肝脏是否有纤维化。从病理方面讲，肝脏纤维化来源于在整个肝脏肝小叶当中，如果见到胶原纤维形成，病理诊断会出现纤维化，即胶原纤维产生。在血液生化当中，查血清学指标，比如肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、PⅢNP等，检查发现这些胶原纤维指标升高，也提示是肝纤维化。所以，肝脏纤维化通过影像检查、病理检查或者生化检查会得到相应判断。肝纤维化的病因有以下几种： 1、最常见的是肝炎病毒，肝炎病毒里引起肝纤维化最常见的病毒中，乙肝和丙肝在中国人群中占了相当大的一部分； 2、跟饮酒有关，酒精性肝病也会引起肝炎、肝纤维化甚至肝硬化； 3、脂肪肝引起脂肪性肝炎、脂肪肝纤维化或脂肪性肝性肝硬化。