于红卫

晚期肝癌治疗主要以对症治疗为主，提高生活质量为主。所谓肝癌指肝脏的实质细胞，发生异常增生形成肿瘤性病变，比如癌症带来的结果会引起肝脏功能失代偿。首先肝癌分为早期、中期和晚期。晚期肝癌重点治疗是维持肝脏功能的代偿情况，晚期肝癌破坏了大量肝细胞出现肝功能异常，比如明显的黄疸。在肿瘤晚期会出现肝区疼痛、腹水甚至引起肝脏功能衰竭。所以临床治疗原则有两点：1、尽可能减缓患者痛苦；2、提高患者生活质量。因为晚期肝癌从肿瘤本身来讲，已经很难有效的办法治疗。对肿瘤治疗包括手术切除 、微创介入 、肝移植，对于晚期肝癌这些治疗方面都不太适用。肝癌晚期的治疗主要通过维持肝脏功能，看是否能选择一定的细胞治疗或者靶向治疗。所以晚期肝癌重点治疗是提高患者生活质量，减轻患者痛苦，延缓患者生命。

肝硬化腹水的患者的护理非常重要。从护理措施方面来讲分为几点。第一点来讲就是监测，监测患者的腹围，就是用软尺量腹围的大小。第二方面体重，第三方面尿量，第四个方面看腿肿的情况。所以在护理里第一个监测，这些监测数据来反映治疗情况，在治疗当中可以便于及时地调整治疗措施。护理第二点来讲就是饮食，在饮食方面里头来讲，要求肝硬化腹水的患者里，第一是限盐，盐的摄入量偏大以后，会引起钠水潴留，会进一步加重水肿情况。在饮食方面里头来讲，除了限盐之外，对一些腹水量特别大的患者，还得限水，比如病人低钠血症、稀释性低钠血症，而且不仅限盐，还得限水。同时在护理里，还有很关键一点，就是在饮食方面的护理，饮食护理什么，就是首先让病人吃高蛋白质的食物，高热量的食物，还有是软的食物，淡的食物，所以护理里头来讲，如何选择食物也非常关键。所以来说，在整个肝硬化腹水的治疗当中，护理也非常的重要。

肝腹水一般指肝病患者出现腹水，腹水出现意味着肝脏功能失代偿，如果不干预，一年内病死率可能达到30%-40%，所以患者出现肝腹水以后需要进行积极治疗。腹水的形成机制最常见的有以下几个情况，一方面是低蛋白血症导致的肝腹水；另一方面是门脉高压导致的肝腹水，肝硬化腹水可继发腹膜炎，引起严重感染，可对人体生命造成威胁。所以肝硬化患者出现腹水，其生存期取决于治疗手段，如果治疗后没有得到完全缓解，可以采取肝移植的措施，挽救患者的生命。患者一旦出现肝硬化腹水，意味着肝脏出现严重并发症，患者生存时间就会受到限制。

肝脏具有双重血供，由肝动脉和门静脉双重供血。门静脉高压指门静脉压力高于正常水平，门脉高压的原因主要包括肝硬化引起的窦性门静脉高压、窦前性门静脉高压以及窦后性门静脉高压。肠系膜上静脉、脾静脉以及胃冠状静脉汇入肝门静脉，因此门静脉高压后，这些血管的血液无法通过门静脉进入肝脏回到上腔静脉以回心，进而引起一系列症状，主要包括： 1、脾亢进：脾静脉压力增大血液回流入脾，导致脾脏淤血性肿大，进而导致周围血细胞减少，这就是脾亢进学说； 2、胃底食管静脉曲张：血液进入胃冠状静脉，引起胃底和食管静脉曲张，导致血管破裂、消化道出血，危及患者生命； 3、腹水：门静脉高压导致体液回流不畅，使患者出现腹水。 总之，常见的门静脉高压表现包括脾脏肿大、脾功能亢进、胃底食道静脉曲张以及腹水的形成，这些症状通常是肝硬化的并发症，形成的基础就是门静脉高压。

肝脏纤维化是病理方面的诊断，在临床里通过仪器检查也能判断纤维化，比如目前通过FibroScan弹性扫描的方式，判断肝脏是否有纤维化。从病理方面讲，肝脏纤维化来源于在整个肝脏肝小叶当中，如果见到胶原纤维形成，病理诊断会出现纤维化，即胶原纤维产生。在血液生化当中，查血清学指标，比如肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、PⅢNP等，检查发现这些胶原纤维指标升高，也提示是肝纤维化。所以，肝脏纤维化通过影像检查、病理检查或者生化检查会得到相应判断。肝纤维化的病因有以下几种： 1、最常见的是肝炎病毒，肝炎病毒里引起肝纤维化最常见的病毒中，乙肝和丙肝在中国人群中占了相当大的一部分； 2、跟饮酒有关，酒精性肝病也会引起肝炎、肝纤维化甚至肝硬化； 3、脂肪肝引起脂肪性肝炎、脂肪肝纤维化或脂肪性肝性肝硬化。

丙氨酸氨基转移酶在肝细胞内存在。它变高一般是肝脏细胞出问题，需要根据升高的程度来判断、分析病因，比如转氨酶升高正常1倍或2倍以内，这种情况往往可能是一过性升高，或者脂肪性肝炎所导致。所以在临床当中看到转氨酶高，要具体看升高的倍数，假如比正常高到10倍以上，甚至20倍以上，甚至达到1000个单位以上。 最常见三大原因： 第一个原因为病毒性肝炎感染； 第二原因是药物性所导致； 第三个原因是缺血因素导致。 所以说谷氨酸氨基转移酶高，要细分根据高的倍数，然后去查相应的病因，同时还看病人的整体情况，处理结果出来后，如果排除其他嗜肝病毒感染，需询问是否服用药物，比如何首乌、三七等中草药，会对肝脏是有明显的损伤。 所以当看到转氨酶高以后，要分析原因，包括病毒、非病毒、自身免疫性、酒精性、药物性、中毒性的。根据谷丙氨酸的转移酶的升高倍数，来判断它临床病因。

乙肝小三阳能治愈吗，需要看怎么去治愈，如果想把乙肝彻底根治，现在做不到。不管是大三阳还是小三阳，如果想把乙肝病毒抑制住，这是能做到的。所以乙肝的小三阳也好，就是表面抗原、E抗体、核心抗体阳性。我们看分几个情况： 第一个来讲该不该治，如果他是一个慢性的乙肝携带者，我们需要定期监测，比如三个月或者半年，甚至到一年去监测； 第二个情况他是小三阳患者，但是乙肝病毒复制比较活跃，引起肝脏功能受损，以及肝脏形态学改变，这种情况就需要去治疗。 我们治疗目标只是把乙肝病毒持续抑制，而不是根治。那言外之意，乙肝表面抗原能得到一个理想的满意目标。但是我们做不到一个理想目标，即乙肝表面抗原消失，然后彻底的清除病毒。 现在只能持续抑制乙肝病毒复制。而乙肝小三阳能根治吗，要看根治的标准，如果从表面抗原来讲，目前很难能作为一个常规的手段，也许再过5-10年，新的药物出来以后，应该就能根治乙肝。 因为2030年的一个计划，就是把乙肝病毒的感染者降到最低水平。

肝脏的功能包括合成功能、分解功能、代谢功能等。肝脏功能的指标包括： 1、酶学指标：常见的酶学指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等； 2、胆红素代谢指标：胆红素、间接胆红素、直接胆红素、胆汁酸等可以反映胆管功能； 3、合成指标：比如蛋白质的合成指标包括白蛋白、球蛋白的合成，还有胆碱酯酶的合成指标等； 4、反应凝血因子合成的指标：肝脏不仅是代谢器官，还是凝血因子合成器官。 肝脏的功能很多，是人体重要的物质代谢器官，三大营养物，包括碳水化合物、蛋白质类、脂类都在肝脏进行分解代谢，肝脏是人体物质代谢的中心场所，因此肝脏功能十分重要。

碱性磷酸肌酶偏低，在临床当中意义并不大，其不是一种病理的状态。肝脏的生化酶有很多种，其中有一种是碱性磷酸酶。碱性磷酸酶的升高是代表胆管细胞，或者骨质细胞的一种自身情况。所以在临床当中，如果发现碱性酸酶的升高，要结合肝脏的另一种酶，就是谷氨酰转氨酶进行判断。如果两个酶都升高，在临床当中可以诊断是否有胆汁淤积的情况出现。如果单纯的碱性磷酸酶升高，看年纪状态，如果在儿童或者青少年，其身高来讲是一种生理的状态。如果在成年人当中，碱性磷酸酶的异常升高，要判断的是否有骨质细胞的破坏情况。综上所述，反映酶的判断一定要结合其他的生化检查，比如在肝脏里结合谷丙转氨酶、谷草转氨酶 、谷氨酰转氨酶，再看磷酸酶，同时看患者处于年龄阶段，再看患者的胆管属性，胆管是否有损伤以及患者的骨质受到损伤。所以单纯的碱性磷酸酶的偏低，对临床的意义并不大。

大、小三阳从临床上来讲会传染。不管大、小三阳从临床上来讲是乙肝病毒感染。乙肝病毒感染以后，临床表现为两种情况：1、大三阳：乙肝五项化验单表现为乙肝表面抗原阳性 、E抗原阳性、核心抗体阳性，在临床当中是135阳性；2、小三阳：乙肝五项化验单里表现为乙肝表面抗原阳性、E抗体阳性和核心抗体阳性。不管大、小三阳临床上来讲都有传染性，传染性的大和小取决于病毒复制程度。比如大三阳患者，一般来讲乙肝病毒的复制HBV-DNA，复制数量比较高，对人体破坏就比较强，传染性也相对比较强。所谓小三阳，指乙肝HBV-DNA的复制水平相对偏低甚至检测不到，对人体破坏相对弱一点，传染性相对小一点。