严晓波

骨结核的手术根据不同部位，恢复的时机也不同。脊柱结核在清除病灶的基础上面，对于发生病变的椎骨需要进行清除。椎骨和椎骨之间的缺损需要通过植骨的方式，让植入的骨头与上下两节的椎骨发生融合。融合之后，病人的脊柱能够恢复正常的支撑作用。融合过程相对比较长，正常情况下需要至少2-3个月左右的时间，因为现在的手术都可以辅助内固定。虽然是结核菌感染，但仍然可以内固定。一般情况下术后3-4周，在支具的保护下，病人可以适当坐起吃饭、洗脸。到术后2-3个月，在支具保护下可以正常行走活动，但前提是感染、局部脓液并没有明显影响神经功能，没有发生瘫痪。 瘫痪病人的恢复，由肢体恢复、力量恢复的情况决定。关节周围结核现在已经非常少，对这些部位的结核，早期要坚持休息制动，休息制动的同时合并全身药物的治疗，药物控制比较有效的情况下，可能要到3-4周才能逐渐开始活动。早期绝对禁止活动，制动是控制感染非常重要的措施。因为关节周围的感染很容易引起关节的粘连。即使是通过以上处理之后，很多病人可能会残留关节功能的障碍，需要后期通过锻炼慢慢恢复。

骨肿瘤的发病率是非常宽泛的一个概念，骨肿瘤分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两种。对于骨原发性肿瘤，其和其它专业的肿瘤相比，发病率非常低，比如骨肿瘤里的骨肉瘤发病率是百万分之三左右，发病率非常低，占恶性肿瘤大概仅在0.2%左右。和其它的恶性肿瘤相比，骨肿瘤发病率相对比较低。 骨转移性肿瘤是骨肿瘤中发病最多的，因为各种恶性肿瘤，如甲状腺癌、肝癌、肺癌、肾癌等都可能发生骨转移，当发生骨转移相关事件时患者会到骨肿瘤科就诊，这一部分是临床治疗的主要病人。对于晚期恶性肿瘤，在过去可能患者的治疗积极性也不强，但是现在各种恶性肿瘤的治疗水平都有非常大的提升，病人的生存质量、生存时间都大大延长，所以病人发生骨相关事件，比如压迫神经、骨折，对这些病人现在都主张积极进行相关治疗，给病人比较满意的临床效果，提高生活质量。

有很多因素影响骨肿瘤复发，针对不同骨肿瘤的性质，复发原因各不相同，比如骨良性肿瘤，复发概率很小，大多是因为病灶残留，或者因为骨肿瘤发生的机制不明确，比如骨囊肿可以复发。但这些病灶为良性，在不影响骨强度、神经功能的情况下，局部没有临床症状，可以进行临床观察，不需要进行处理，因为为良性，基本不会进展。对于部分带有侵袭性的肿瘤，比如骨巨细胞瘤，这些肿瘤的复发往往是因为局部病灶处理不够到位引起，肿瘤残留在内部，这是骨巨细胞瘤常见的复发原因。这样的病人需要重新把病灶再按照最规范的手段，彻底处理干净，大部分时候可以做病灶内刮，可能切掉这一段骨头，在彻底清除干净病灶的基础上复发率很低。 原发恶性肿瘤，复发原因很复杂，因为这些肿瘤的恶性度很高，可能会随着血液在全身到处流动，可能局部浸润范围超过影像学以及临床的判断的范围，这样的病人的局部复发很难估计。对于这些病人的治疗保障，还是依靠全身化疗，化疗有效的情况下，复发率相对较低。若肿瘤对化疗不敏感，复发机会更大。对于有些肿瘤，比如尤文氏肉瘤，通过辅助放疗，局部复发机会较低。有一些特殊部位的尤文氏肉瘤，如果不放疗，复发机会也会高，这些因素都会影响到肿瘤的复发结果。

一侧肋骨突出其原因较多。成年人可能考虑肋骨上的病变，比如纤维结构不良会造成骨强度变化，肋骨在肋间隙力量作用下，骨会慢慢发生形变，外观看起来可能会有异常。只要不是急性外伤引起引起的突出，一般可以不用处理。 小孩一侧肋骨的突出可能和肋骨、肋软骨发育异常有关，导致所谓的鸡胸，因为缺钙引起肋骨发育异常，可能会造成局部肋骨畸形。但是这样的畸形往往对称发生，不会发生在单一肋骨，所以在临床上还是比较容易鉴别。 成年人如果发生以上情况，建议完成相应的检查，包括CT、磁共振，检测发生形态异常的原因，如果有病变，需要定性。大部分情况临床不需特别干预，少部分情况，如果影像学提示异常，可能需要进一步咨询骨肿瘤科的医生，决定后续的治疗手段。

骨肿瘤的分布非常富有年龄特征，最常见的骨肿瘤根据不同年龄，好发的病人也不同。小孩常见的骨良性肿瘤包括骨囊肿、软骨母细胞瘤、骨软骨瘤、骨样骨瘤，恶性肿瘤包括骨肉瘤、尤文氏肉瘤，在儿童身上也比较常见。如果是青少年，20-40岁的人群，常见的有骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤等带有侵袭性的肿瘤，良性肿瘤比较常见的有纤维结构不良、内生软骨瘤。 如果为40-60岁的人群，可能疾病谱又发生变化，恶性肿瘤就会逐渐增多，比如脊索瘤、恶性纤维组织细胞瘤。在年龄增加后，骨肉瘤的高峰又会出现，60岁左右是骨肉瘤的第二个高峰，老年人会出现骨肉瘤，另外，更常见的可能是转移性肿瘤。随着年龄增大，恶性肿瘤的发病人群增多，可能发生骨转移，变成骨转移癌，常见于60岁以上的病人。

足部的腱鞘囊肿手术之后一般对于体位没有任何要求，因为足部的腱鞘一般都是位于足背位置，足底一般以足体筋膜、肌肉为主。足背腱鞘进行肿块切除之后，伤口浅表且都在背部非负重的区域里，伤口也比较小。手术之后局部会进行一定的包扎，术后病人可以正常行走，但需要穿比较宽松的鞋或者拖鞋，避免对伤口产生压迫。另外，局部伤口要保持一定的干燥，闷热、潮湿的环境对伤口愈合也不利，容易感染。 伤口在愈合之前过多活动容易引起伤口渗出、出血，一般在术后早期3-5天建议尽量不要用患肢下地走路，通过另外一只脚拄拐杖行走。在晚期时包扎减轻，可以穿袜子、穿拖鞋，疼痛也不明显时患者可以走路。此时伤口出现出血或创口开裂的可能性也下降，可以慢慢行走，相对比较安全。

腱鞘囊肿手术后，肿胀消退时间往往会比较长，可能会持续存在2-3个月。腱鞘囊肿的手术是小手术，通过局麻切口就可以解决问题，但是手术仍然可能会引起脚背的局部肿胀。手术的创伤影响局部血管回流，另外，手术之后可导致神经性水肿，也会造成足背水肿或肿胀，这些原因都和静脉的回流有关。发现脚肿比较明显，卧床抬高脚之后，肿胀自然会消退，但是再次下地活动的时候，脚可能会肿，属于正常的现象。任何手术操作之后，脚的远端肢体是血液循环回流最差的中心最低点，组织渗出后，非常容易引起水肿。 肿胀消退期间，对局部肿胀不用特别在意。如果比较担心，通常可以穿弹力袜，限制局部压力，这样可以促进血从远心端往近心端的回流，减轻局部肿胀。另外，可以局部进行物理治疗，比如热水泡脚可以促进血液循环，减轻组织水肿，睡觉时适当把脚抬高，可以减轻局部水肿。

软骨瘤是儿童常见的一种肿瘤，多发生在膝关节周围，如股骨远端或小腿骨近端，为背向关节生长的肿瘤。瘤顶端有软骨帽，在儿童生长发育的过程中，骨头在长大，软骨帽也会让瘤慢慢生长。随着年龄的发育，瘤可能会慢慢增大，所以软骨瘤通常不会自行消失。大部分的人如果没有症状，对局部外观影响也不是非常大，可以暂时不用处理。 随着年龄发育成熟，如果瘤产生摩擦，会导致疼痛，或者生长较快，外观凸出非常明显，还有多发软骨瘤，可能需要及时处理。特别是当软骨瘤长在扁平骨，即肩胛骨、骨盆、脊柱，这些地方的软骨瘤需要早期处理。因为这三块区域发生软骨瘤，恶变几率非常高，因此需要早期进行处理。对于软骨瘤，手术都比较简单，将肿瘤和软骨帽切除干净后，肿瘤就不会再复发。

软骨瘤是小孩非常常见的一种肿瘤，往往长在关节附近周围，肿瘤背向关节生长，突出到骨外，在影像学上面看到皮质相连。骨肿瘤中间与骨头髓腔的中间相通，即骨软骨瘤。这种骨软骨瘤因为和小孩子的发育同步生长，随着年龄增长，肿瘤可能会增大。所以对于这种疾病的治疗时机，往往把握以下原则： 1、症状：因为病变把肌肉顶开，小孩子在运动的时候可能会疼痛。疼痛明显时，可以手术切除肿瘤； 2、影响外观：特别是小腿上肉比较少，一旦凸出，就会非常明显。明显影响外观者也可以择期把肿瘤切除； 3、肿瘤生长比较快，可能怀疑是否局部的病灶性质不好，要尽快把病灶切除； 4、病变造成心理障碍者，也可以采取及时的处理。 对于骨软骨瘤的治疗，要求诊断要明确，其影像学非常有特征，把握好影像学特征，一般不会诊断出错。另外，软骨帽也要彻底切除，因为随着生长发育，其会增大，最主要是软骨帽在继续地成骨钙化，彻底切除软骨帽，肿瘤复发率非常低。对于长在特殊部位的软骨瘤，最佳手术时间不同，比如肩胛骨、骨盆、脊柱上的软骨瘤，需要积极早期进行处理。因为这三个部位的软骨瘤，局部恶变概率要远远大于四肢骨。所以，这三个部位发现骨软骨瘤后，需要及时切除，以免发生恶变之后，变成恶性软骨肉瘤，处理更为复杂。

在骨干或者脊柱部位的骨结核，由于大量细菌繁殖、坏死，结核死骨混杂于其中，会形成局部脓肿。这些脓肿会刺激人体发生炎症反应，压力高会产生疼痛，破坏骨头，引起骨的血供下降，形成死骨，进一步破坏骨质。脓肿会在椎管里蔓延，可能会压迫脊髓，引起神经功能症状。脓肿在腰椎时会沿着腰大肌逐渐向下流，一直流到盆腔里面，称为流注性脓肿。这些脓肿需要外科处理。 处理感染的最基本原则是清除脓液，脓的存在会严重影响药物治疗效果。 所以对脓肿的处理，外科要求明确诊断的基础上，先进行至少2周以上的化疗药物控制，动态观察炎症指标是否稳定或下降。其最主要的目的是避免手术操作造成脓肿播散，形成全身播散性结核，这种疾病非常凶险。 在2周的有效控制基础上，炎性指标下降、疾病稳定的情况下，可以通过手术把脓清除，清创死骨。清理干净之后，再进行相应的植骨或者固定操作，从而治疗局部骨结核。