万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰的治疗，首先要改善症状。减少水肿的药物是利尿剂，在利尿剂的基础上，可以选用心衰治疗的金三角药物。金三角药物是指：ACEI类药物逆转心室重构；β受体阻滞剂减轻心脏负荷、减慢心脏跳动次数；醛固酮抑制剂抑制RAS系统，这三者被称为心衰治疗的金三角，有几十年的用药历史，循证学依据非常充分。在最近几期的指南中，提到的诺欣妥，也称为缬沙坦沙库巴曲复合制剂，此类药物既包含ARB类药物，又包含起到利尿作用的沙库巴曲，已经逐渐取代原来金三角中的ACEI类药物，成为新式的金三角。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
早搏是人类的常见疾病，有30%左右的成年人都会发室性早搏，这种早搏可能会有心慌、胸闷等症状，也可能完全没有症状，仅在体检中发现，具体治疗要根据症状而定，主要有以下几种情况：\n一、无需治疗：患者有了早搏以后，如果没有明显症状，并且早搏数量比较少，往往不需要治疗。\n二、药物治疗：如果患者的早搏次数很多，每天超过了3000-4000次，并且有心慌、胸闷的症状，就可以口服抗心律失常药物，比如普罗帕酮、胺碘酮、倍他乐克等等。\n三、手术治疗：如果患者早搏次数特别多，超过了总心搏的10%，比如一天总心搏数量超过100000次，其早搏数量就超过了10000次，这一类人在进行2-3个月抗心律失常药物治疗后，再次评估如果发现早搏仍多或仍然有心慌等症状，就需要进行射频消融手术。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
如果反复感觉胸闷、气短，伴有胸口疼痛，首先要排除冠心病心绞痛以及冠心病心肌梗塞。冠心病心绞痛分为稳定型和不稳定型，稳定型患者疼痛性质较轻，一般持续时间也较短，大多5分钟左右不超过15分钟，休息或者停止运动即可以很快好转。但是对于冠心病的不稳定型心绞痛，患者往往持续时间更长，疼痛更加频繁，含服硝酸甘油以后，效果较前略差。若为冠心病急性心肌梗塞，则服用硝酸甘油以后，一般没有明显的好转，患者疼痛性质较剧烈，伴有明显的大汗，甚至会出现背痛以及咽喉部紧缩感、牙痛、上腹痛等等不典型疼痛。对于冠心病心绞痛以及冠心病心肌梗塞患者，应该积极到医院进行心电图检查，判断有无心肌缺血表现；进行心脏彩超检查，判断心脏的射血分数有无明显下降；进行冠脉CT或者冠脉造影检查，以判断心脏的三根冠状动脉是否有明显的狭窄。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
如果怀孕期间检测出血压异常升高，并不是主张服药，怀孕期间如无特殊情况或紧急情况，一般严禁服用一切药物。此时患者如果出现血压升高，主要是加强监测，若血压虽然升高，但是相对稳定，没有出现心慌、胸闷、气短等心衰症状，心脏彩超结果尚可，大致正常，则此类患者可以继续在医生的严格监督下进行保胎怀孕。\n如果患者出现了心慌、胸闷、喘不上气、频发气短等症状，心脏彩超显示明显心脏扩大、收缩力下降，则此时有提前终止妊娠的风险。如果孕期高血压患者需要口服药物，口服的高血压药物目前只有盐酸拉贝洛尔有足够的循证医学证据，其他药物都不宜服用。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
儿童心肌炎可以查心脏彩超，但不是必须查或通过查心脏彩超才能确诊。儿童的心肌炎主要是柯萨奇B组病毒引起的病毒感染，检查主要是心内膜的活检，以及血清学发现CD4、CD8数值异常升高，升高到足够高的倍数才考虑患儿罹患了病毒性心肌炎，并且要加上病史采集，以进一步加大对于疾病诊断的把控量和把握度。\n进行心脏彩超主要是判断患儿进行了心肌炎的诊断之后，是不是有心脏功能下降。如果心脏彩超显示患儿虽然罹患心肌炎，但仍然是正常的心脏结构功能，此类人群只要经过良好的治疗，预后比较好。如果患儿罹患心肌炎后，身体的炎症指标升高非常明显，有发热，频发胸闷、胸痛、气喘，做心脏彩超发现心脏扩大、收缩力下降，此类人群考虑预后不佳。

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心肌缺血的检查项目主要有如下几点：\n第一、心电图：50%的人发生心肌缺血、心绞痛时，可以有心电图的阳性表现，也就是出现ST段压低、T波双向或倒置。\n第二、心脏ECT或PET-CT：判断心脏心肌是否有正常代谢、正常灌注，如果没有，就考虑有心肌缺血。如果在静息情况下，心肌代谢、灌注尚可，但运动状态下代谢、灌注明显下降，则是心肌缺血非常典型的证据。\n第三、冠脉CT或冠脉造影：为了检测心脏血管是否有堵塞和狭窄，堵塞超过50%叫做冠心病，容易出现心绞痛、心肌缺血。如果堵塞超过了70%-75%，临床上合并胸闷、心慌、气短等症状，说明心肌缺血非常严重，需要植入支架，以改善其心肌缺血的状态。

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高血压的危险因素，主要体现为以下方面：\n1、抽烟：对于高血压的人群而言，不管抽烟时间的长与短，每次抽的量多与少，烟里边的尼古丁对于血管都是持续性的伤害，也就是说一个人即使戒烟，但是之前吸烟导致的尼古丁在身体里的沉积，并不会随着戒烟而停止对人体攻击，因此高血压患者第一大危险因素就是抽烟。\n2、年龄：高血压患者以老年人居多的因素就在于此，随着人的年纪增大，血管的脆性增加，硬化明显，收缩与舒张功能变差，此时出现高血压的几率明显上升。\n3、性别：性别主要是指男性比女性更容易多发高血压，与男性的整体寿命不如女性、男性生活作息不像女性比较规律等等因素有关。\n4、疾病：看是否合并冠心病、糖尿病等等慢性疾病，如果患者同时合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症中的一种或多种，这种危险因素会导致患者体内对氧气的供需失衡，出现多靶器官功能的损伤。也就是即使原来只有糖尿病或者只有高脂血症，也会因为疾病的控制不良，而导致更容易罹患高血压。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
不稳定型心绞痛可以分为初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛以及梗死后心绞痛。初发型心绞痛是指最近一个月内突然出现的心前区不适。恶化型心绞痛是指原本在最近三个月到半年的时间内，一直有胸闷、胸痛的症状，但是在最近一个月内出现胸闷、胸痛的持续时间、发作部位、程度、缓解方式出现了改变，一般表现为持续时间更长、发作程度更重，口服硝酸甘油缓解的时间需要更长。卧位型心绞痛是指患者在静息状态下突发的心绞痛，与变异型心绞痛有类似之处，主要为患者冠脉痉挛导致，并非血管有明显的狭窄。梗死后心绞痛是指患者在罹患了急性心肌梗死一个月之后，反复发作胸闷、胸痛，称为梗死后心绞痛。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
慢性心衰的患者，其寿命能活到多长时间，主要取决于其心功能分级。慢性心衰，目前国际上普遍适用于NYHA分级，NYHA将心功能分为4个阶段。Ⅰ级和Ⅱ级患者的心功能尚可，在服用药物治疗的基础上，往往不会影响其寿命，而对于Ⅲ级及Ⅳ级的患者，心功能明显受损。若行心脏彩超，会发现此类患者心脏向两侧扩大，心肌变得菲薄，射血分数低于50%，若低于40%则随时有猝死风险，此类患者5年生存率不超过50%，属于非常严重的心衰。对于此类心功能Ⅲ级、Ⅳ级的患者而言，在生活作息改善的基础上，一定要做到遵医嘱坚持服药，其中的ACEI类药物和β受体阻滞剂要遵医嘱服用。定期随访，能加量的一定要及时加量，因为此两种药物加量越多，对于心脏保护作用越好，能够明显减轻心脏负担，逆转心室重构，延缓患者的生命。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心梗后心衰的治疗一直是一个难题。急性心肌梗死后，患者由于部分或者大面积的心肌坏死，导致心脏功能受损，心脏的射血能力明显下降，由此带来的是心室细胞进行重构，心脏会向两侧扩大，心肌细胞变得菲薄，从而恶性循环，心功能会进一步的下降，射血分数也会进一步下滑。对于急性心梗以后导致心力衰竭的患者，临床上要坚持服用两种药物，一种就是ACEI类的药物，主要是一些末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，这些药物可以明显逆转心室的重构，尽量使心室不再扩大，甚至可以起到逆转心室重构，使其转为正常心室大小的作用。另外一种药物就是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减缓心脏跳动的次数，并且可以减轻心脏的负担。这两种药物对于急性心梗的患者而言，在急性期往往没有加到最大剂量，需要在院外不断随访的过程中逐渐的加量，加的量越多，对于心衰的根治会起到更好的效果。