万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
不稳定型心绞痛可以分为初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛以及梗死后心绞痛。初发型心绞痛是指最近一个月内突然出现的心前区不适。恶化型心绞痛是指原本在最近三个月到半年的时间内，一直有胸闷、胸痛的症状，但是在最近一个月内出现胸闷、胸痛的持续时间、发作部位、程度、缓解方式出现了改变，一般表现为持续时间更长、发作程度更重，口服硝酸甘油缓解的时间需要更长。卧位型心绞痛是指患者在静息状态下突发的心绞痛，与变异型心绞痛有类似之处，主要为患者冠脉痉挛导致，并非血管有明显的狭窄。梗死后心绞痛是指患者在罹患了急性心肌梗死一个月之后，反复发作胸闷、胸痛，称为梗死后心绞痛。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心梗后心衰的治疗一直是一个难题。急性心肌梗死后，患者由于部分或者大面积的心肌坏死，导致心脏功能受损，心脏的射血能力明显下降，由此带来的是心室细胞进行重构，心脏会向两侧扩大，心肌细胞变得菲薄，从而恶性循环，心功能会进一步的下降，射血分数也会进一步下滑。对于急性心梗以后导致心力衰竭的患者，临床上要坚持服用两种药物，一种就是ACEI类的药物，主要是一些末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，这些药物可以明显逆转心室的重构，尽量使心室不再扩大，甚至可以起到逆转心室重构，使其转为正常心室大小的作用。另外一种药物就是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减缓心脏跳动的次数，并且可以减轻心脏的负担。这两种药物对于急性心梗的患者而言，在急性期往往没有加到最大剂量，需要在院外不断随访的过程中逐渐的加量，加的量越多，对于心衰的根治会起到更好的效果。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
早搏是人类的常见疾病，有30%左右的成年人都会发室性早搏，这种早搏可能会有心慌、胸闷等症状，也可能完全没有症状，仅在体检中发现，具体治疗要根据症状而定，主要有以下几种情况：\n一、无需治疗：患者有了早搏以后，如果没有明显症状，并且早搏数量比较少，往往不需要治疗。\n二、药物治疗：如果患者的早搏次数很多，每天超过了3000-4000次，并且有心慌、胸闷的症状，就可以口服抗心律失常药物，比如普罗帕酮、胺碘酮、倍他乐克等等。\n三、手术治疗：如果患者早搏次数特别多，超过了总心搏的10%，比如一天总心搏数量超过100000次，其早搏数量就超过了10000次，这一类人在进行2-3个月抗心律失常药物治疗后，再次评估如果发现早搏仍多或仍然有心慌等症状，就需要进行射频消融手术。

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儿童心肌炎可以查心脏彩超，但不是必须查或通过查心脏彩超才能确诊。儿童的心肌炎主要是柯萨奇B组病毒引起的病毒感染，检查主要是心内膜的活检，以及血清学发现CD4、CD8数值异常升高，升高到足够高的倍数才考虑患儿罹患了病毒性心肌炎，并且要加上病史采集，以进一步加大对于疾病诊断的把控量和把握度。\n进行心脏彩超主要是判断患儿进行了心肌炎的诊断之后，是不是有心脏功能下降。如果心脏彩超显示患儿虽然罹患心肌炎，但仍然是正常的心脏结构功能，此类人群只要经过良好的治疗，预后比较好。如果患儿罹患心肌炎后，身体的炎症指标升高非常明显，有发热，频发胸闷、胸痛、气喘，做心脏彩超发现心脏扩大、收缩力下降，此类人群考虑预后不佳。

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对于心衰的治疗，其经典的金三角药物主要是以下三种：1、ACEI类药物，包括后缀名为普利类的培哚普利、贝那普利等等。2、β受体阻滞剂，比如倍他乐克平片及缓释片、富马酸比索洛尔等等。3、醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。新型的金三角，在保留原有的β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，将ACEI类药物改变为逆转心室重构并且有促进利尿成分作用的诺欣妥。诺欣妥全称为沙库巴曲缬沙坦钠片，是两种药物的复方制剂，此类药物在逆转心室重构的同时，可以起到强效的利尿作用，减轻心脏的负担并减轻前负荷。

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心衰的治疗，首先要改善症状。减少水肿的药物是利尿剂，在利尿剂的基础上，可以选用心衰治疗的金三角药物。金三角药物是指：ACEI类药物逆转心室重构；β受体阻滞剂减轻心脏负荷、减慢心脏跳动次数；醛固酮抑制剂抑制RAS系统，这三者被称为心衰治疗的金三角，有几十年的用药历史，循证学依据非常充分。在最近几期的指南中，提到的诺欣妥，也称为缬沙坦沙库巴曲复合制剂，此类药物既包含ARB类药物，又包含起到利尿作用的沙库巴曲，已经逐渐取代原来金三角中的ACEI类药物，成为新式的金三角。

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心肌缺血患者平时的注意事项，主要应根据心肌缺血的程度而定，具体分析如下：\n1、轻度的心肌缺血：平时需要遵医嘱，坚持长期口服阿司匹林等抗血小板药物，以及氯吡格雷等抗血小板药物，两者任选其一即可。除此之外，还要长期口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，用来调脂、稳斑、改善心脏内皮。\n2、中度，甚至重度的心肌缺血：在此基础上要注意每两年复查一次冠脉CT，观察冠脉狭窄的程度是否加重。如果医生建议患者住院做冠脉造影，则不要犹豫。住院做冠脉造影以后，如果是非常严重的狭窄病变，需要放支架，可以植入支架进行开通狭窄的血管。开通狭窄血管以后要注意，植入支架后第一年内要口服两种抗血小板药物，也就是阿司匹林和氯吡格雷连服，并且要继续长期口服他汀类药物。

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患者治疗心脏早搏最好的方法，要根据早搏次数的多少以及早搏的形态来判断，常见的方法如下：\n1、药物治疗：如果早搏次数并不多，每天早搏总次数有几十或者几百次，不需要明显的药物治疗，除非患者有心慌等症状发生，如果每天24小时的早搏次数明显上升，达到每天总次数有2000-3000次，甚至以上，就应该正规口服治疗心律失常的药物，比如倍他乐克等进行治疗，并复查动态心电图。\n2、其他方式：如果患者24小时的心电图早搏次数进一步增加，比如超过了每天总心搏次数的10%，也就是每天总心搏次数比如有10万多次，是正常心搏次数的状态，而早搏人群每天的早搏次数就超过了10%，也就是超过了一万次，在口服2-3个月抗心律失常药物的基础上，可以进行复查，判断要不要进行心脏射频消融手术的治疗。

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心前区震颤指进行体格检查时，检查者将手部的大鱼际贴住被检查者胸壁的特定部位，随心脏的跳动感到有规律的震颤。心前区震颤不同部位有不同的临床意义：一、如果为胸骨右缘第2肋间收缩期的震颤，主要见于主动脉瓣狭窄；二、若为胸骨左缘第2肋间收缩期震颤，主要见于肺动脉瓣狭窄；三、胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，主要见于室间隔缺损；四、胸骨左缘第2肋间连续性震颤则主要见于动脉导管未闭；五、心尖部触及收缩期震颤考虑为重度二尖瓣关闭不全；六、如果在心尖部触及舒张期震颤，主要见于二尖瓣狭窄。

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房颤患者若想将房颤心律转化为正常的窦性心律，可以选择用可达龙，包括口服的可达龙制剂以及静脉应用的可达龙制剂，还有心律平、维拉帕米，这些都是可以转复心律失常的药物。房颤患者，尤其是心率较快的患者，可以在心功能没受影响的情况下进行β受体阻滞剂的应用，主要的药物包括酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔。这些药物都可以抑制交感神经兴奋、降低心室率，减少患者因为心跳过快引起的心衰症状。房颤患者若行射频消融手术，在围手术期要服用抗凝药物，比如达比加群、利伐沙班、华法林等，若患者为持续性房颤，没有手术指征则应该长期口服这三类抗凝药物中的一种。若患者不能耐受口服抗凝药物可以改为口服抗血小板药物，比如阿司匹林或者氯吡格雷，防止形成血栓。