罗勇

肾结核患者突出的临床表现是反复泌尿系统排尿刺激性症状，具体表现是尿频、尿急、疼痛、血尿等。反复出现泌尿系统感染症状的患者，要考虑到泌尿系统结核，尤其是肾结核发病的可能。但是大部分肾结核患者在就诊过程中没有任何症状，很多患者是因为出现肾积水就诊，通过对积水的病因排查和分析，发现患者肾盂、肾脏腔隙性的结构发生变形，甚至出现输尿管狭窄等问题，从而引起肾积水的表现。所以患者如果有不明原因的肾积水，不明原因的反复尿频、尿急、疼痛、血尿等症状时，需要考虑到肾结核。肾结核患者往往有肺结核病史，发病通常是由于肺结核病灶，通过血液播散途径到达肾脏，从而对肾脏产生实质性的破坏效应，进而出现后续积水、肾盂结构变形，甚至泌尿系感染的临床表现。对于这类患者，应该警惕泌尿系结核、肾结核的可能性。

输尿管狭窄分不同病因，常规情况下结石导致的狭窄，做完手术后狭窄已解除。而息肉的问题较为复杂，有时因数量较多，所以可能需1-2次，甚至于更多的手术次数才能将整个输尿管管腔内的息肉完全解除。所以狭窄的解除时间可能会较长，有时前后需处理2-3个月。恶性肿瘤引起的狭窄，则不是解除狭窄的问题，需解决的是患者的生存预后问题，所以通常需将肾脏、输尿管完全切除。 严重感染引起的狭窄环导致的狭窄，这种问题比较特殊，有时可以通过缓慢的双J管扩张，达到解除改善狭窄的目的。有时需1-2个月，甚至半年，时间较久，但是创伤较小。也有特别严重的病例不得不通过手术切除狭窄环，手术切除狭窄环第二天理论上狭窄已解除，但手术后是否会形成新的狭窄环，需严密的临床随访和观察。

输尿管的三个狭窄和男性女性无关，女性也有，称为生理性狭窄。第一个狭窄是从肾脏的肾盂出口部位，过渡、移形、演变为输尿管起始段，这个交界部位是输尿管第一狭窄。输尿管向下走行的过程中，会跨越人体盆腔内部的很大的血管，即髂血管或髂内血管，因血管较粗，会紧贴输尿管形成物理性压迫，而输尿管和髂血管交界的部位称第二狭窄。第三狭窄即通常说的输尿管快进入膀胱时，需在输尿管、膀胱肌肉层内潜行一段，潜行的这一段是第三狭窄。 总体而言，三个狭窄以第二狭窄最窄，第三狭窄其次，第一狭窄往往直径最粗。且临床上出现梗阻性病变时，通常发生在第二狭窄。

输尿管癌是一种上尿路来源的尿路上皮癌，通常将它称为UTUC，UTUC包括输尿管癌，也包括肾盂癌，这种肿瘤在东亚地区尤其是黄色人种发病率比较高，欧美发病率会相对偏低。 总体而言，UTUC的预后会比下尿路的尿路上皮癌更差，尤其在临床诊断治疗方案的制定上，会特别在意到底是高级别的UTUC还是低级别的UTUC，如果高危或者高级别的UTUC，往往需要非常严格的手术治疗，同时要配合其它辅助化疗的措施，还有定期严格的复查、复检。 所以输尿管癌的患者一经确诊，需及时就医，该病可能需要接受比较系统化的综合治疗，前后治疗周期往往会比较长，尽早做手术是所有治疗体系中最核心和最重要的治疗措施，之后可能需要做辅助化疗，甚至做膀胱内灌注化疗，甚至于也有个别病人可能会做局部放疗。综合治疗是保证患者能够获得良好的生存预后，控制疾病进展的非常重要的手段和策略。

人体有泌尿系统和生殖系统两个系统。人作为灵长类高等生物，泌尿系统和生殖系统非常完善的两套独立系统，不像低等生物的泌尿、生殖系统是一个系统。 输尿管属于泌尿系统，只与排尿有关。生殖系统才和生育与物种繁衍有关系。所以输尿管断裂与生育功能完全无关。而输精管断裂需要考虑会不会导致生育能力的下降。因为临床部分输精管病变患者最后不孕不育，有时医生会建议患者做输精管再通手术。效果目前资料来看不是十分理想，部分患者会因此恢复生育能力，但是有相当一部分患者效果并不是特别理想。

输尿管断裂如果真的仅仅是一种物理性断裂，治疗方法是做输尿管修补，一定要把断裂部位进行修补。但手术预后取决于断裂范围。如果断裂范围很小，只需要把输尿管断端给做个腹腔镜下微创吻合，输尿管功能还是可以很好的保留下来。如果断裂范围比较大，即使断裂吻合修补后，有可能会因为损伤、缺血原因导致将来输尿管平滑肌萎缩、坏死等问题，预后、手术效果不一定好。输尿管损伤要看情况，比如肿瘤侵犯，常见的是腹腔内肿瘤侵犯，或者妇产科经常见到的宫颈癌或者卵巢癌，个别病人晚期侵犯到输尿管，造成输尿管损伤。一般肾脏做肾造瘘，直接从腰部做引流管把尿液引流出来，保证肾脏功能，但是输尿管功能很难再保留。

每个人的输尿管都有三个生理性狭窄，其中下段结石的梗阻部位往往在第二狭窄、第三狭窄。这两个狭窄环的结石狭窄控制范围较大，多数情况下7-8mm、1cm的石头都可以通过这两个狭窄部位。但下段结石特别难治疗，其位置也较低。但第二狭窄的位置在整个输尿管的走行区域，又是最窄的区域，所以这个部位一旦狭窄，必须采取措施，常用的办法是体外冲击波碎石，但这个部位因受到肠管的干扰、覆盖，所以空化效应较严重。碎石效率较低，往往需多次碎石，所以多次碎石给输尿管带来的损害可能比结石本身带来的损害还大。 目前多采用输尿管内镜下手术，这样的手术往往没有其它并发症，对结石的处理非常直接、效率较高。但有一个缺点是需住院治疗。总体而言，手术操作简单、恢复快，往往手术后第二天甚至于手术当天即可出院。

输尿管结石可以考虑进行体外冲击波碎石，尤其是对于上段小体积单发的输尿管结石，体外冲击波碎石是不错的治疗方案和选择。在体外冲击波碎石治疗过程中，患者通常需要通过侧卧位在专用设备床，另外一端有专门的能量发射器，对准结石部位，进行发送冲击波的过程。冲击波经过皮肤、皮下脂肪、肌肉层以及空腔脏器，比如肠管等，到达输尿管结石部位以后，冲击波会在结石表面形成小能量爆破，从而对结石产生较好的粉碎效果。在整个治疗过程中，患者并没有特别强烈的不适感，但是操作角度来讲，也有部分患者会反映在接受冲击波治疗过程中，皮肤部位存在疼痛感，这种疼痛感不影响患者对治疗过程的配合程度。因此对于接受体外冲击波碎石的患者，不必有严重的心理负担。体外冲击波碎石是比较理想、痛苦较小的门诊治疗方案，可接受程度较高。

频繁遗精是青少年比较常见的现象，部分患者是由于手淫过度导致，而部分患者是因为精神焦虑、紧张，心理压力过大等不同因素。也有部分中青年、中老年人群，可能是因为存在内分泌系统的疾病、代谢系统的疾病，甚至心血管系统疾病等，导致生殖系统的血液循环障碍，进而出现性功能退化，出现频繁遗精的现象，具体采取如下治疗：一、精神、心理引导：比较重要，精神舒缓、心情开阔、情绪的改善，对于缓解频繁遗精，有很好的心理诱导的治疗效应；二、药物：可以对症性用药，比如小剂量长期口服雄激素，可以改善频繁遗精的问题，或者可以使用磷酸二酯酶抑制剂、万艾可、希爱力、5-羟色胺再摄取抑制剂等，可以起到改善局部血液循环，或改善勃起潜伏期的治疗目的，从而对于改善频繁遗精也有比较好的效果；三、生活习惯：1、生活行为，建议患者应该避免过度手淫，勤锻炼身体，积极勤参加社交活动等。2、饮食，尽量健康的低盐、低脂饮食，多摄入植物类的蔬菜、瓜果等，尽可能少摄入油脂类食物，比如动物内脏。通过饮食结构、生活行为、锻炼方式的调整，也可以起到比较好的改善频繁遗精的治疗目的。

睾丸萎缩分为以下两种情况：1、睾丸体积偏小：很多年轻男性感觉双侧睾丸大小不一致而就诊，担心睾丸发生萎缩。通过精液常规和阴囊彩超的检查，发现双侧睾丸体积虽存在大小差异，但是在合理变异的范围之内，并且睾丸血流信号也较好，所以这种情况并不称为睾丸萎缩；2、睾丸萎缩：睾丸一旦出现萎缩，则不能恢复至原本状态，是不可逆的病变过程。发生睾丸萎缩的病理性因素是精索静脉曲张，长期精索静脉曲张可以导致睾丸血液静脉回流障碍，从而导致睾丸供血动脉的供血障碍。由于睾丸长期动脉供血、静脉回流出现循环障碍，所以出现睾丸细胞因缺血而导致细胞萎缩，所以这种睾丸萎缩无法逆转。但需要注意的是，如果睾丸萎缩仍存在保留睾丸的条件和前提，应尽可能的针对原发病因素进行早期外科手术治疗，尽可能保护残余的睾丸功能。