万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
患者如果出现急性心肌梗死后，一般进行冠脉再通的最佳时期是要根据心肌梗死的类型来决定，主要分析如下：\n一、ST段抬高型心肌梗死：\n此类人群要遵循时间就是先机、时间就是生命的原则，也就是越早开通冠状动脉，越早使血流恢复，此类人群获益越大；\n二、急性非ST段抬高型心肌梗死：此类患者一般要进行Killip评分，相应的评级及治疗时间分析如下：\n1、Killip评分是极高危：等同于急性ST段抬高型心梗的处理方式，应该在两小时之内尽快手术；\n2、Kllip评分是高危：建议在发病后一天内进行手术；\n3、Killip评分是中危：建议48小时之内进行手术；\n4、Killip评分是低危：建议在三天之内进行手术。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌标志物其实是一大类心肌酶的统称，心肌标志物主要包括天冬氨酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白，主要是肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，以及肌红蛋白。心肌标志物如果上升，医生首先要判断是否有冠心病、心肌梗塞的可能。如果是急性心肌梗死，在发病4-6小时之后会出现肌钙蛋白的上升，其上升到完全下降至正常水平大概要一个月的时间。比肌钙蛋白更敏感的是肌红蛋白和肌酸激酶，以及肌酸激酶同工酶。\n在临床上，对于特别早发的急性心肌梗塞疑似患者，比如发病只有0.5-1个小时的患者，此类人群做肌钙蛋白水平可能正常。因此，对于这一类人群应该做心肌标志物，通过肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，判断患者是否有急性心梗的趋势，并做好及时的复查。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
一般做完房颤手术以后，在术后三个月是作为房颤是否能够成功的一个指标。在这三个月内，房颤患者可能会反复发作房颤，甚至比原来发作得更为频繁，这些都是正常现象，并不是患者手术失败的意思。患者手术以后要服用可达龙、达比加群，或者利伐沙班（作为抗凝药物）以及防止房颤再发的药物，这些药物有一定的药物副作用，抗凝药物有可能会导致出血，所以在术后三个月内要观察是否有出血倾向，包括大便发黑、牙龈出血、口腔、鼻腔出血等等。除此之外患者服用可达龙可能会出现甲状腺问题，因此要定期去复查甲状腺功能，判断有无甲亢或甲减。另外服用可达龙可能会导致肺纤维化，因此要定期复查胸片，以排除肺纤维化可能。总结：患者房颤术后三个月内是评估的重要时期，三个月后如果房颤不再发作说明手术成功，三个月内患者反复发作房颤不表示手术失败，除此之外应该定期复查甲状腺功能、胸片，并且观察有无出血倾向。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
若心衰患者出现夜间无法入睡，甚至需要频繁坐起，则说明患者到了心衰终末期。此类患者若行心脏彩超检查，往往会发现心脏明显扩大，伴有中重度的反流，出现室间隔的变薄，心脏射血分数明显下降，甚至低于40%，此类患者临床上随时有猝死的风险。在家中之所以夜间无法入睡，是因为平躺状态下血液回流到肺部，加重肺淤血。因此此类患者应该积极到心内科求助，在心内科医生的指导下采用心衰患者的金三角治疗方法，这主要是指在利尿剂使用的基础上，加用ACEI类药物逆转心室重构、β受体阻滞剂，减轻心脏的负担、醛固酮抑制剂抑制RAS系统。若患者心衰持续不能缓解，目前还可以考虑做心脏移植手术，可以明显改善心功能状态。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰晚期死亡的具体时间并没有统一的结论。目前认为按照NYHA分级分为Ⅲ级和Ⅳ级的心衰患者，其5年生存率往往不足50%，而对于NYHA分级中Ⅰ级和Ⅱ级心功能的患者而言，其寿命与正常人寿命相比并没有明显的区别。严重心衰的患者，其死亡的根本原因并不是心衰导致的心跳逐渐变慢，到最后心跳停止，而是由于心衰导致的心脏扩大，突发恶性心律失常，如室速、室颤。若突发室速、室颤，需要在第一时间内进行电除颤转换为窦性心律，否则患者往往在2-3分钟之内就会呼吸、心跳停止并死亡，若在家突发了室速、室颤，在没有植入ICD或者家用除颤仪的帮助下，基本上没有复苏的可能性，因此对于心衰晚期的患者，若出现死亡，往往是会出现突发性的猝死。

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对于心衰患者而言，平时生活中要做到早睡早起、不熬夜、减少疲劳、多休息。每周进行2-3次的有氧运动，每次建议不超过半个小时，以慢走、散步、打太极拳为宜，轻度发汗即可不需要大汗淋漓。心衰患者的食谱要清淡饮食，低盐低脂饮食，蔬菜类可以多吃，尤其是粗纤维的蔬菜，比如苋菜、菠菜、橄榄菜、芹菜等，可以多吃苦瓜清热排毒。少吃含糖、含水较多的食物，比如西瓜、水蜜桃、香瓜等。患者平时生活中，可以多喝高钙类的牛奶。高钙可以帮助心脏的血管，防止其动脉硬化，延缓其脆化以及弹性变差的过程。但是要注意每日摄取的水分绝不能过多，包括牛奶、稀饭也算是水分摄取。若水分摄入过多，可以在每日清晨解决内务以后进行体重的监测，若发现体重明显增加1-2斤，则考虑增加的并不是脂肪或者肌肉，而是多余的水分，此时需要服用利尿剂辅助排出水分。

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若心衰患者频繁出汗，则考虑此人体内水分过多出现水钠潴留。过多水分会加重心脏的负担引起心衰加重，心脏为排除水分主要采取两种方式，即通过小便排出或通过身体毛孔排出，包括呼吸道呼出以及出汗。若心衰患者频繁出汗提示患者体内水分很多，此时患者可监测体重，会发现每日在处理完内务后，体重在逐渐升高。此时升高的体重不是脂肪或肌肉，而是体内水分储留引起。患者应该先在家中加服一片利尿剂，如果经2-3天的调理仍无明显好转，甚至憋喘更严重，需及时到医院接受心内科医生的正规指导。

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心脏彩超可以检查出心衰。心衰患者临床上主要会出现活动后的胸闷、气促，甚至出现憋喘、大汗淋漓。心衰患者若行心脏彩超往往会发现心脏向两侧扩大、心肌细胞变薄、心脏的射血分数下降。心脏射血分数正常值应该大于60%，即使对年龄较大的病人，我们将其心脏射血分数标准放宽也应该超过50%。也就是说，心脏一次射血应该射出心室内至少50%以上的血液。对于心衰患者而言，行心脏彩超往往会发现心脏射血分数小于50%，而严重心衰患者甚至会小于40%。对于小于40%射血分数的心衰患者，临床上随时可能会出现猝死风险。因此心脏彩超可以检查出心衰，并且对于心衰的分级有很好的辅助意义。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰用药的金三角并不包含心衰患者常用的利尿剂，因为利尿剂仅仅是辅助排出水分、改善症状。而心衰的金三角则是可以明显延缓心衰患者生命。主要是指三种药物：一类是醛固酮抑制剂，如螺内酯，可以抑制RAS系统，减轻水钠潴留。第二类是ACEI类药物，主要是药名末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，可以明显逆转心室重构过程，使扩大的心脏缩小，甚至恢复到正常水平。最后一类是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减慢心跳、减轻心脏的负担，并且抑制交感神经兴奋。此三类药物被称之为心衰的金三角。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于确诊心肌缺血的患者，可以吃面食，但是不适合多吃，更不能不加节制的吃。很多患者认为，既然被确诊为冠心病心肌缺血，就要低盐、低脂饮食。但是因为少吃了很多的肥腻食物，会令患者缺乏饱腹感，因此改吃大量的主食，殊不知主食可以转化为糖分，而过多的糖分当人体无法利用时，就会转化为脂肪。脂肪中的低密度脂蛋白胆固醇又会再次沉积到心脏的血管壁上，加重心肌缺血。因此对于确诊冠心病心肌缺血的患者，在平时的饮食不仅要注意清淡，更要注意均衡营养，类似于点心、面包、糕点等甜份较高的食物不宜多吃。