范存刚

小脑出血多少毫升需要做手术，在临床上有大概的参考标准，因为脑出血的量并不是决定手术与否最关键的因素。还应该结合患者的意识状况、是否引起了梗阻性脑积水、年龄等诸多因素，进行综合分析。一般参照的标准是小脑出血达到10ml，就应该考虑手术。如果是高龄患者，已经有一定程度的脑萎缩，10ml脑出血既没有引起脑积水，也没有引起严重的颅内压增高。由于患者年龄又比较大，也可以进行谨慎观察和严格保守治疗。如果病情有变化再考虑手术。如果患者比较年轻，脑出血接近第四脑室的位置，可能没有达到10ml的脑出血，由于压迫了第四脑室而引起梗阻性脑积水，使颅内压进行性增高，甚至出现意识障碍。这时手术的指征会适当放宽，也需要考虑手术治疗。因此小脑出血10ml可以作为是否手术的大致参照标准，但是具体的情况，需要根据患者的意识状况、是否有梗阻性脑积水、平时健康状况、年龄等诸多因素进行综合考量。

脑出血穿刺引流是临床上治疗脑出血有效的手术治疗方法。一般通过穿刺引流、抽吸血肿能够排出一部分血肿，对于患者的恢复很有帮助。特别是对于已经在出血之后发生脑疝的患者，通过迅速的微创手术穿刺抽吸出大部分的血肿，能够有效的迅速降低颅内压，缓解脑疝症状的进展。虽然穿刺引流一般很难将血肿彻底排出，但是在穿刺之后可以留置引流管，同时根据负压CT的情况，来决定是否需要向血肿腔内注射尿激酶等溶血药物。大部分患者经过一段时间的穿刺引流，或者经过注射溶血药物的引流，血肿能够有效排出，有希望实现血肿完全排出。如果血肿大部分已经排出，有效减轻了颅内压增高的情况，局部即使有一点残留的血关系也并不大，因为血肿腔周围残留的血在一段时间内能够自行吸收。做脑出血穿刺引流的主要目的，是迅速引流大部分血肿，缓解颅内压增高，改善患者的临床症状，并不强求将全部的血肿排空干净。

患者脑外伤发生之后，用药方面主要有以下几类：1、神经营养类：即针对脑组织损伤所用的神经营养类药物，比如维生素B1、甲钴胺等，有发挥营养神经的作用，也可以酌情使用吡拉西坦等，对于患者脑外伤之后的恢复也有一定帮助；2、对症治疗类：即改善由脑外伤引起的相关症状类药物，比如患者有头痛的症状，可以酌情口服洛索洛芬钠等进行控制。如果患者有头晕的症状，可以口服改善脑部微循环的药物，比如银杏叶片等。脑外伤后能够确切发挥营养神经和促进神经功能恢复的药物类型很多，但实际对于脑外伤后的神经功能恢复一方面靠自身修复，另一方面要加强康复治疗，尤其是对于脑外伤后意识不清的患者，康复治疗会比药物治疗更加重要。比如可以进行高压氧等康复治疗，这些治疗效果可能比使用药物更为显著。

脑外伤综合征的鉴定要点如下：1、外伤史：即患者要有明确的头部外伤史；2、症状及检查：在头部外伤发生之后较长一段时间内，尤其是3个月以上，患者依然出现明显症状，比如头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、失眠、多梦、注意力不集中、记忆力减退等。但进行多次头颅CT、磁共振检查后仍未发现明显颅内损伤的迹象，基于上述几点就可以考虑为脑外伤综合征的诊断。脑外伤综合征一方面与头部外伤，造成的脑细胞生理功能一过性障碍有关，另一方面与患者的精神心理因素也不无关系。所以在对患者进行适当休息和对症药物治疗的基础上，一定要辅以精神和心理治疗，否则患者的症状可能会持续较久，甚至难以彻底消除，对患者会造成比较明显的影响。但对于大部分的脑外伤综合征患者，经过对症处理、休息以及精神心理治疗，都能够得到恢复。

对于脑外伤之后，尤其是前颅窝底骨折和额底的脑挫裂伤，患者常会出现一定程度的失嗅，主要与嗅神经的损伤有关，恢复的概率也与损伤的程度有直接关系，常见如下：1、完全性失嗅：患者嗅觉恢复的概率可能不足50%；2、半年内恢复：如果患者受到外伤后，在半年左右失嗅的状况得到明显的改善和恢复，则几乎可以恢复到接近正常状态；3、超过半年：如果半年后患者的失嗅状况仍然存在，恢复起来则比较困难。强调患者在外伤之后3个月内进行积极的营养神经治疗，以帮助嗅觉的恢复，因为前3个月是神经恢复最关键的时期。如果半年后失嗅的症状仍然没有得到较好的改善和提高，后续恢复则十分困难。

颅脑外伤患者的护理方面，通常有以下几点需要注意：1、观察意识体征和体征变化：部分颅脑外伤会出现慢性血肿，或是由于水肿，加重患者神经功能障碍，必要时需复查CT，在护理过程中需要重点观察。如果有情况变化，应及时告知医生和护士；2、预防癫痫、肢体抽搐和偏瘫发作：多数颅脑损伤，特别是脑挫裂伤的患者，术后及保守治疗期间，容易发生癫痫，此时需要使用一些抗癫痫药物进行治疗，并且在治疗过程中，还要注意观察患者对这些药物治疗的敏感性，以及是否仍有癫痫发作；3、按摩和活动：偏瘫肢体的被动按摩，以防肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成；3、预防感染：在康复过程中是否有发热等情况发生，因为颅脑损伤后一方面可以发生神经系统的感染，另一方面也可发生肺部和泌尿系感染，此类感染都可能影响患者后期的康复；4、其他护理：去骨瓣减压手术的患者，要加强局部骨创范围的妥善保护。因为骨创局部可能没有颅骨，只有头皮、脑膜和脑组织，一旦受到外伤，脑组织会直接受到冲击，此情况比较危险。

一般脑外伤12年时患者的情况已经处于非常平稳的时期，对于大部分的疫苗接种可以很好的耐受，所以脑外伤12年了可以打疫苗。对于脑外伤之后有比较明显的后遗症和并发症情况，比如长期频繁的癫痫发作、长期意识不清、肢体偏瘫等情况。如果患者在打疫苗之前有顾虑，可以到医院神经外科由医生帮助进行适当的评估。必要时复查头颅CT和磁共振，结合临床状况、神经系统查体评估颅脑损伤的情况，以及要打疫苗的具体类型，判断是否能够很好的耐受这种疫苗并接种。总体来说，脑外伤12年患者的病情是比较稳定的，对于大部分疫苗来讲没有明确禁忌，是可以接种的。

患者脑外伤后做高压氧有助于神经功能的康复，高压氧主要是通过高于正常大气压的氧气吸入，在高浓度氧的作用下，促进没有完全坏死细胞功能的恢复，有助于患者意识情况的恢复，甚至肢体偏瘫、失语等神经功能障碍的恢复，特别是对于中重型颅脑损伤患者的治疗非常有帮助，尤其是部分患者有脑挫裂伤、外伤性脑梗死、外伤性脑出血等情况，患者由于脑实质受到一定程度的损伤，此时高压氧的治疗价值较为突出。部分弥漫性轴索损伤的患者在受伤后会出现长时间昏迷，进行高压氧治疗也很有价值。还有较少见的情况，如病情较严重的脑外伤患者，即原发性脑干损伤和继发性脑干损伤的患者，进行高压氧治疗也非常有价值。

脑血管畸形介入栓塞术后，可能会出现一些后遗症。这些后遗症主要与介入栓塞术后局部脑组织的缺血，或者局部出血有关。主要表现为神经功能障碍，比如肢体无力、偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、偏盲。有的患者可能会由于出血，或者脑梗死的范围比较大，而出现不同程度的意识障碍，像昏迷，甚至植物生存等状况。还有一部分患者由于脑部的皮层受到影响，引起脑细胞的异常放电，使患者出现癫痫发作。总体来说，脑血管畸形是临床上治疗起来比较棘手的一类疾病，介入栓塞术作为脑血管畸形治疗的一种重要手段，相对比较安全。但是对于比较巨大的、多支供血动脉供血和深静脉引流的血管畸形，以及畸形团内有高速血流，有比较快捷的通路存在时，介入栓塞后也有可能会出现后遗症的情况，主要表现为上述所提到的神经功能障碍。

颅咽管瘤患者生存期，需根据具体情况分析。颅咽管瘤属于良性肿瘤，如果通过手术方式全切病变，且没有神经功能障碍，患者可长期生存。若肿瘤与颅内重要结构粘连紧密，有时手术难以将肿瘤全切，如果未进行全切，肿瘤在手术切除后可能出现复发，经过多次复发，患者神经功能逐步受累，通常可导致神经功能障碍，并且几年、十几年内可能因神经功能障碍危及生命。颅咽管瘤生长位置较特殊，通常发生于垂体窝，临床垂体窝位置属于脑组织较核心位置。肿瘤生长会对周围颈内动脉、视神经及视交叉等重要结构形成粘连，有时还会影响垂体、垂体柄、下丘脑甚至向后方生长累及脑干等颅内重要神经结构，从而危及生命。