王东

小于1cm的肝癌根治后，患者往往能生存几十年，可获得临床治愈。患者的生存预期主要与确诊肝癌时患者的年龄有关，如果患者已经70-80岁，即使根治，预期生存时间可能也只有几年。但是如果是30-40岁的患者，可能会生存40-50年甚至更长时间。肝癌患者手术后，主要将5年生存率和复发率作为预后判断。对于小于1cm的早期肝癌患者，5年生存率可以达到70%甚至更高水平，但复发率并不低，至少40%-50%的患者会复发。肝癌患者要想长时间生存，只靠外科手术通常不能实现，还需加强定期检查，及时发现肿瘤复发迹象。同时对于慢性肝病，如慢性乙肝、肝硬化，要及时、积极进行长期治疗。一旦复发，还可以考虑再次进行手术，并进行药物治疗，才有可能尽可能生存较长时间。

如果肝癌中期患者进行化疗，预期生存时间并不能确定，部分患者可能只有1-2年寿命，部分患者可以生存4-5年甚至更长。生存时间的区别，在于肿瘤数量、大小和肝功能等，即使采用同样的治疗方法，不同病情患者的预后存在明显差别。对于肝癌患者，通常不选择全身化疗，而是选择介入治疗。介入治疗是将药物如血管栓塞剂，通过肝动脉插管注射到肿瘤局部，从而控制肿瘤生长，同时配合其他药物，尽量延缓肿瘤进展和转移。中期肝癌患者的治疗方法除介入外，还可以选择靶向药物、免疫治疗，配合中医中药。部分肝癌可以转化为可手术切除的肝癌，预后相对较好，而只能靠药物维持治疗的患者，平均生存时间大概是2年。

肝脏结节4×3mm，不一定是早期肝癌。肝脏结节首先不一定是恶性，尤其是部分较小的结节，现有的检查手段还无法确定，是否属于早期肿瘤。其次主要是根据患者既往有无慢性肝病、肿瘤标志物是否升高以及肝脏结节影像学特点，必要时予以穿刺活检，才能确诊肝脏结节性质。而不能仅根据结节大小，或者怀疑、担心，便能够判断是良性或者恶性。如果是健康的成年人，既往没有慢性肝病，无不良嗜好，比如长期吸烟、饮酒，不具备家族遗传病史，肝脏长恶性肿瘤的可能性较小。而且4×3mm的结节较小，通常对于小于1-2cm的结节，如果无明显的特征性影像学特点，通常建议定期检查，而非过早下结论。

中期肝癌平均生存时间大概是2-3年，晚期肝癌平均生存时间是6-12个月，此为没有经过正规治疗的肝癌患者预后。目前对于中晚期肝癌，通常能获得不错治疗效果。中期肝癌可以选择介入联合化疗、靶向药物、免疫治疗等，部分患者生存时间可以达到5年以上，平均可能达到3-4年。若晚期肝癌患者肝功能尚可，体力状况良好，可以联合靶向和免疫治疗，将平均生存时间由原来的0.5年左右，延长到20个月，甚至更长时间。目前不断有新型药物出现，使得以往没有办法治疗的晚期肝癌病灶，能得到明显控制，使患者生存时间较大延长，甚至可能转化成为可以通过外科手术根治、切除的病灶。

肝癌患者可服用索拉非尼，也可服用阿帕替尼，二者均属于肝癌靶向药物，可用于治疗晚期肝癌，主要内容如下：1、索拉非尼：为第一种用于治疗晚期肝癌的靶向药物，但对于肝癌有效率较低，且较多患者通过服用索拉非尼仅可使肿瘤稳定，而无法使肿瘤明显缩小。而对于服用索拉非尼较不服用索拉非尼的晚期肝癌患者而言，平均生存时间大概可延长3-6个月。虽然目前索拉非尼为晚期肝癌的一线治疗药物，但单独使用逐渐少见，因为有更多且更好的新型靶向药物上市；2、阿帕替尼：为国产靶向药物，最早用于晚期胃癌治疗。目前部分临床试验证实，阿帕替尼联合PD-1免疫治疗对于晚期肝癌效果较好。所以单独使用阿帕替尼疗效不满意，但如果联合PD-1治疗可获得较好治疗效果。

胆结石手术一般属于常规外科微创手术，对患者身体影响较小，所以可理解为轻症。胆囊切除手术需进行全身麻醉，且术中可能遇到困难，如胆囊炎反复发作后易引起局部粘连，从而导致局部解剖结构不清楚，同时术中可能增加出血、胆道损伤或内脏损伤的风险。部分胆囊切除手术可能术中偶然发现胆囊癌变，此时需进行其他手术，包括淋巴结清扫及部分肝脏切除，此时胆囊手术属于较复杂的手术。部分胆囊结石可能合并有胆管结石，除切除胆囊外，还需进行胆管切开取石。对于单纯胆囊切除，通常术后第二天即可出院，一般伤口7天左右可愈合且不会出现严重感染等并发症。但少部分患者由于肥胖、糖尿病或伤口未及时换药，也可能出现感染。

胆结石患者排尿时出现红色，一般需警惕结石堵塞胆管引起的梗阻性黄疸及泌尿系统出血，可导致尿色发红或呈酱油色。具体原因如下：1、梗阻性黄疸：胆结石尤其是胆囊结石掉入胆管时，可引起胆道梗阻，进而使胆汁反流入血而出现梗阻性黄疸、高胆红素血症，患者可表现为皮肤、巩膜黄染，小便颜色深黄或呈红褐色；2、泌尿系统出血：肾炎、肾结石、输尿管结石、肿瘤等可引起肉眼可见血尿或泌尿系统感染，从而导致尿液中有红细胞。

胆结石是否切除，主要根据胆结石相关临床症状，还有胆囊大小、形态、功能以及胆结石是否引起相关并发症等进行综合判断。胆结石的手术指征，包括反复发生的胆绞痛、急性胆囊炎，或合并胆管结石、胆源性胰腺炎，以及胆结石破坏胆囊功能而导致胆囊明显增大、萎缩，或胆囊充满型结石等。另外，如果有发生胆囊癌变的风险，建议尽早通过外科手术切除胆囊。对于无症状胆囊结石或静止性胆囊结石，患者从未有疼痛发作，同时B超显示胆囊大小、形态、功能正常，则可以长时间观察。部分胆结石患者症状较轻，胆囊功能尚可，患者常表现出消化不良、腹胀等，易与胃肠道疾病相混淆，则建议饮食控制和药物对症治疗。

如果胆结石的直径为21mm，则结石并不算小。通常对于比较大的胆囊结石，比如直径已经超过30mm，合并胆囊癌的风险比直径10mm的高10倍以上。因此，对于较大的胆结石，建议通过外科手术切除胆囊，而直径在20mm左右的胆结石，通常患者不会有明显的临床症状。如果胆结石堵塞胆囊管，则会引起胆绞痛或者急性胆囊炎。但是对于较大的胆结石，很难堵住胆囊管，有可能会卡在胆囊颈部，不一定出现明显的典型胆绞痛或急性胆囊炎。另外，可能会由于结石长时间压迫胆囊颈部，继而波及到肝总管，引起黄疸等症状，临床上称为Mirizzi综合征。因此，对于胆结石不仅要观察大小，还要结合具体位置、相关临床症状，以及对胆囊的功能是否产生不利影响等因素，进行综合分析。

胆结石可根据不同条件进行分类，常见如下：1、胆结石性质：分为胆固醇性结石、胆色素性结石及混合性结石；2、胆结石位置：分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石；3、相关临床症状：分为无症状或静止型结石，包括症状较轻微的结石，反复发作胆绞痛、急性胆囊炎有症状的结石以及合并胆道结石、胆源性胰腺炎等并发症的胆结石；4、胆囊功能：分为有功能和无功能的胆囊合并胆结石。对于胆结石分类，首先需判断结石是否对身体产生危害以及对于胆囊功能是否产生影响，其次胆道结石是否引起胆道梗阻，出现继发胆道感染或相关并发症。具体治疗方法要根据结石相关临床症状、胆囊功能、胆道是否有梗阻甚至发生癌变风险，选择定期检查、药物治疗或外科手术治疗等。