王东

肝癌患者出现腹泻，与肿瘤是否为晚期没有直接相关性。肝癌患者出现腹泻原因较多，包括肠道疾病、肠道水肿、肠道菌群失调、进食不当等。此外，可能是肝癌合并门静脉堵塞，引起门脉高压症，出现肠道淤血等。所以肝癌患者出现腹泻，不一定是晚期表现。早期肝癌患者合并肠道问题，也会出现腹泻现象，另外腹泻还与服用导泻药物、胰腺功能不全、胃肠蠕动过快等有关。诊断肝癌晚期的标准，包括肝癌合并大血管侵犯，或出现肝外转移、严重肝功能衰竭等，通常需进行影像学检查才可判断。所以对于肝癌诊断，不是根据临床症状，而是根据客观检查。

肝癌出现疼痛时不进行治疗，通常患者预期生存时间不会超过1年。原因在于肝癌早期没有疼痛症状，出现疼痛症状通常表示肿瘤较大，由于牵拉肝被膜或者侵犯周围内脏，而引起疼痛，或已出现血管侵犯，或者是出现肝内、肝外转移，均是晚期情况。晚期肝癌不采取有效治疗，平均生存时间大概在0.5-1年。虽然晚期肝癌较难治、总体治疗效果并不好，但在现有医疗条件下也不要轻易放弃。近年来有部分新型药物出现，如靶向药物配合传统治疗方法，包括介入治疗、局部放疗、中医中药治疗，可能将晚期肝癌患者生存期从原来数月延长到2年左右。虽达不到治愈，但可以显著提高总体治疗效果。

肝癌合并肺转移，如果使用靶向药物，通常生存期是3-5年，也可能是1-2年甚至更短，原因在于肝癌合并肺转移属于晚期肝癌。肿瘤除肺转移外，还可能出现骨转移、腹腔种植转移，甚至脑转移，以及肝内出现多发较大病灶。如果合并有严重肝硬化、肝功能受损，通常预后欠佳。肝癌合并单发肺转移，而肝癌病灶切除后，肺病灶也有外科手术可能，这种情况可见于肝癌手术后出现肺转移。单发肺转移通过外科手术切除，可能获得长期生存。患者需要定期检查，目的是早期发现复发转移病灶。对于不可手术切除的肝癌合并肺转移，服用靶向药物比单纯保守治疗效果好，靶向药物治疗目的主要是控制肿瘤发展，抑制肿瘤新生血管。联合免疫治疗可能将晚期肝癌患者预期生存时间，从原来数月延长至2年以上。

胆囊炎是比较常见的一种胆囊疾病，对于女性特别是中老年女性，肥胖、多次妊娠以及某些特殊疾病都容易使得女性罹患胆囊疾病的发生率更高，所以该问题是针对于女性胆囊炎的症状。除了疾病的发生率与某些因素相关，性别在其中当中也起到重要的作用，但是从疾病本身症状来讲，并不存在男女性别之分。胆囊炎的症状根据病人的发病时间、病程以及严重程度，通常可以分成急性和慢性胆囊炎。急性胆囊炎通常是指由于大量进食油腻食物、饮酒，或者是某些特定情况之下突发的以右上腹疼痛、阵发性绞痛，同时伴有右侧背部放射性疼痛为主的一系列症状。如果合并有细菌感染，会出现发热，这主要是由于胆囊结石或者是其它因素而导致，胆囊、胆汁并没有正常进入到胆道，出现梗阻继发化学或者细菌性炎症，而导致的胆囊炎症性表现，有的人还会合并有肝功能异常。如果是慢性胆囊炎，通常是由于某些长期刺激性因素，主要还和胆囊结石相关，主要症状是和胆囊功能受损以及炎症相关的症状，通常表现为消化不良，如右上腹间歇不适，包括腹胀、疼痛，有的人还会出现腹泻等等。因此胆囊炎的症状还是要根据疾病的严重程度和病程来决定，而不是对于性别有太大影响。

按照胆囊炎的病因，一般分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，前者更为常见。如果按照发病的时间和病程，又可以分成急性胆囊炎和慢性胆囊炎，因此治疗是要根据患者的病因和病程来进行对症和对因治疗。急性胆囊炎的治疗需要通过胃肠减压、禁食禁水、抗炎、补液等进行对症治疗，一般建议在急性期缓解2-3个月，可以评价是否需要手术治疗。当然也有的患者缓解之后可以长期的没有发作，可以通过饮食和药物来进行控制。慢性胆囊炎通常是指出现一些上腹经常的不适、消化不良、胆囊功能受损等，对于这样的一种情况，要根据结石的大小、数量、胆囊功能来进行判断，到底胆囊是否有保留的可能。如果结石充满、胆囊萎缩、结石过大或者是反复发作的胆囊疼痛，或者存在癌变的风险，胆囊结石的病程时间比较长，建议要通过胆囊切除手术进行治疗。

肝后型门静脉高压症常见的病因包括布加综合征、肝小静脉闭塞病、缩窄性心包炎、右心功能衰竭，以及下腔静脉或者右心房肿瘤。肝后型门静脉高压症指肝静脉出现梗阻、闭塞，可能合并下腔静脉梗阻。引起肝后型门静脉高压症常见的病因是布加综合征，是由先天性或后天性原因导致较大的肝静脉分支出现瓣膜或者梗阻。肝后型门静脉高压症除了出现门静脉高压表现，还合并下腔静脉高压，表现为明显的腹壁曲张、腹水，肝后型门静脉高压症还有药物原因，药物引起肝小静脉闭塞，肝脏血液流出受阻，从而导致肝静脉压力明显升高。肝后型门静脉高压症可以见于缩窄性心包炎、右心功能衰竭，因为右心房内压力升高，将压力传导到肝脏，从而引起肝脏的明显肿大、淤血。

黄疸偏高的临床意义是提示胆红素代谢、转化、排泄出现问题，可能是先天性胆红素代谢障碍，称为生理性黄疸。但需结合相应影像学检查、既往临床病史、动态观察，才能确认导致胆红素偏高的具体原因。部分年轻人体检时发现胆红素轻微升高，但没有不适症状，也没有慢性肝病，同时不存在不良饮食和生活习惯，则往往是先天性或生理性胆红素代谢异常，不需要特别关注。引起胆红素病理性升高的常见疾病包括血液系统的溶血性疾病，如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症，引起红细胞过多破坏时，可造成间接胆红素升高为主的黄疸。此外，慢性肝病、急性肝损伤，包括肝炎、病毒感染、药物性肝损伤及过量饮酒引起的酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等，均可引起肝脏疾病相关胆红素升高。胆管结石、胆管炎、胆管肿瘤等引起胆道梗阻时，可同时出现胆红素升高和胆管扩张。

腹水的治疗主要包括针对引起腹水的病因治疗，以及针对腹水相应的临床症状进行对症治疗，具体如下：1、对因治疗：导致腹水的病因包括肝性腹水、肾病引起的腹水、心源性腹水、肿瘤引起的癌性腹水等，而针对导致腹水的病因包括抗病毒治疗病毒性肝炎，针对肝硬化采取的介入治疗、保肝治疗，根据肾脏、心脏或者其他原因导致的腹水，也要进行原发性疾病的治疗；2、对症治疗：腹水根据量的多少，可以分为少量腹水、中等量腹水、大量腹水、顽固性腹水。少量腹水可以没有明显的腹胀不适症状，中到大量腹水，患者则由于腹腔内液体的积聚，表现为明显的腹胀、腹部坠胀感，甚至合并有感染导致腹痛。少到中量腹水可以通过药物进行利尿治疗，同时补充身体必要的电解质，低蛋白血症患者可以输注白蛋白。大量到顽固性腹水，如果合并有腹腔感染，患者可以表现为明显的腹痛、腹胀、发热，可以通过腹腔穿刺、引流把腹水放到体外，缓解症状。

一般针对低蛋白血症导致的肝性腹水，白蛋白有消退腹水的作用。肝病特别是肝硬化晚期，患者常出现腹水，一般与肝脏合成白蛋白能力下降有关，也可能是肝硬化门静脉高压症、血管通透性增高、水钠潴留引起。所以补充白蛋白的同时建议使用利尿药物，同时控制食物当中过多盐分摄入，避免出现水钠潴留。对于合并有肾功能受损、肝肾综合征的患者，可应用血管活性药物，有利于腹水消退。对于非低蛋白血症导致的腹水，补充白蛋白可能未必能达到消退腹水的目的，如癌性腹水、肾性腹水、心源性腹水，还有腹腔内感染或腹腔内出现胆汁瘘、胰瘘、乳糜漏等，需针对不同病因采取相应治疗。

肝癌靶向药物不是止痛药物，并无止痛效果。但是若靶向药物治疗有效，肿瘤缩小或得到控制，肿瘤相关疼痛症状能得到一定缓解。目前靶向药物，主要是指抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂。对于晚期肝癌，已经批准上市的靶向药物，有进口和国产两种不同选择。靶向药物对于不同患者，反应率或疗效存在差异。靶向药物分一线、二线治疗，若肝癌患者对一种靶向药物出现耐药，可以换用其他靶向药物。靶向药物可以与其他抗肿瘤治疗联合，包括介入治疗、放疗、化疗，或局部消融以及外科手术后，某些高复发风险的肝癌患者，均可使用靶向药物控制肿瘤生长。