耿小勇

尿毒性心肌病即尿毒症性心肌病，是指慢性肾功能衰竭患者出现心肌损害，引发以心腔扩大、心力衰竭等为表现的临床综合征，治疗措施具体如下：1、利尿：应积极利尿，消除水钠潴留，减轻心脏容量负荷，可积极应用袢利尿剂促进尿液排出，以减轻心脏容量负荷。对于药物治疗无效或者效果差的患者，可积极行血液透析治疗，以迅速纠正水钠潴留，减轻心脏容量负荷。对于后期重症患者，可行肾脏移植以改善尿液形成障碍、水钠潴留； 2、治疗高血压：应积极治疗慢性肾功能衰竭过程中出现的高血压，可酌情应用钙通道阻断剂、α受体阻断剂治疗，以控制血压达标，减轻心脏压力负荷，改善心功能； 3、抑制心肌重构：对于病情稳定、血流动力学稳定的患者，可积极尝试β受体阻断剂如美托洛尔，及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等抑制心肌重构，以改善病程，改善预后。

贫血型心肌病是由长期慢性严重贫血导致的心腔增大、心力衰竭等一系列综合征，特点具体如下： 1、患者有明确贫血病史，且多为中度以上贫血，持续未予治疗或治疗效果差； 2、临床上可检出心脏扩大，并出现相关胸闷、气促、呼吸困难等表现。心脏彩超可明确提示收缩功能减退，或心电图出现明确的ST段、T波缺血性改变； 3、患者经抗贫血治疗，如输注压积红细胞迅速纠正贫血后，上述表现可在短时间内明显改善。进一步除外瓣膜性心脏病、缺血性心肌病及原发心肌病后，可诊断为贫血型心肌病。 对于贫血型心肌病，治疗主要在于原发病纠正，即积极纠正贫血，并寻求贫血相关原因。在输注压积红细胞纠正贫血后，病程会大幅改善，甚至心脏恢复正常体积及功能。

贫血性心肌病属于继发性心肌病，是长期慢性严重贫血导致心肌细胞受损、心腔扩大、心力衰竭等一系列临床表现，诊断标准如下： 1、病史：需具备长期、慢性、中度以上的贫血病史； 2、临床表现：有不同程度呼吸困难、喘憋不适，或体循环淤血、颈静脉怒张、双下肢水肿等水钠潴留征象，具备心力衰竭症状和体征，并可经心脏彩超检测心腔扩大、心功能减退； 3、除外其他心肌病：患者需除外原发的扩张型心肌病、肥厚型心肌病，以及酒精性心肌病、糖尿病心肌病、甲亢性心肌病等继发心肌病； 4、其他情况：患者经贫血纠正治疗、输入压积红细胞后，上述表现可短期内快速改善，甚至恢复正常心脏功能。 贫血性心脏病属于继发性心肌病，应积极治疗原发病，可改善患者病程以及预后。

产褥期心肌病又称为围产期心肌病，是指妊娠后期及产后数周内出现以心腔扩大、心力衰竭、心律失常等为主要表现的心肌病。其发病与遗传因素、感染因素、炎性反应、免疫损伤等一系列因素相关，多为自限性疾病。但病程中可出现心腔扩大、心力衰竭、一系列心律失常，可并发恶性失常甚至导致猝死，部分患者可能会出现血栓栓塞性并发症。 对于产褥期心肌病，治疗主要在于相关并发症处理。对于心力衰竭患者，可行利尿、强心治疗，并可应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体抑制剂等，抑制心肌重构、心腔变大以改善病程。对于并发心律失常的患者，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。出现室速、室颤等恶性心衰患者，可行埋藏式转复除颤器置入，以避免不良结局。对于确定血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善患者预后。

临床上对于心肌缺血，主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，主要可进行如下治疗措施：1、对于冠状动脉严重狭窄或闭塞引发的心肌缺血，可根据患者发作时间及病情，选择血运重建方案；2、对于急性ST段抬高型心肌梗死，发作6小时内，可行静脉溶栓治疗，应用尿激酶原、阿替普酶等溶栓，开通梗死相关血管，改善心肌缺血；3、对于发作12小时内的急性心肌梗死，无论患者ST段是否抬高，均可进行冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，恢复心肌血供；4、对于不适合静脉溶栓及冠脉介入治疗的高危病变患者，可选择冠脉搭桥治疗，恢复心肌血供；5、除上述再灌注治疗外，可应用阿司匹林等抗血小板治疗药物，抑制血管聚集，改善冠心病预后，改善心肌缺血。也可应用他汀类调脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等调脂，稳定斑块，改善冠状动脉粥样硬化进程，改善心肌缺血；6、可针对冠心病相关高危因素，如高血压、高血糖、高血脂，进行相应降压、降糖、降脂治疗，从而改善危险因素，改善动脉粥样硬化进程，可明显改善心肌缺血，改善患者预后。心肌缺血患者经以上综合治疗，多可明显缓解症状，提高生存率，改善长期预后。

临床上患者可能出现各种各样的早搏，如房性早搏、室性早搏、室上性早搏。早搏的心律失常，可以酌情根据患者并发疾病，以及心脏基础状态，选用美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等相关药物进行治疗。患者年龄不同，治疗方法也不相同，具体分析如下：1、年轻患者：无相关高血压、高血糖、高血脂等危险因素，且无明确的器质性心脏病，早搏可以见于正常人。患者早搏数量比较多，存在明显心悸、心慌等情况，可以酌情应用安定、舒乐安定等镇静剂进行治疗，以去除紧张、焦虑等情绪波动的相关诱因。患者去除上述诱因后，仍然存在明显症状，可以酌情应用β受体阻断剂，以控制早搏而改善症状；2、中老年患者：具备相关的器质性心脏病，而引发的一系列心律失常，包括早搏，治疗重点在于原发的器质性心脏病。针对患者的病因治疗，可以较大改善早搏的发生率以及数量。但如果患者依然存在较多数量早搏、引发血流动力学异常，以及存在明显心悸、心慌等不适，可以酌情应用美托洛尔、胺碘酮等相关药物，以控制早搏、改善症状。

动脉粥样硬化症为老年人常见血管病变，多与高血压、高血糖、高血脂相关。临床应予以重视，积极控制相关高危因素以延缓动脉粥样硬化进程，改善患者预后。动脉粥样硬化症病理分为4期，主要内容如下：1、脂纹期：可见动脉内膜处长短不一黄色条纹，镜下为泡沫细胞堆积而成，为动脉粥样化早期病变；2、纤维斑块期：随脂质成分在内膜下堆积，刺激内膜纤维组织增生并发生玻璃样变，形成凸入管腔的纤维斑块；3、粥样斑块期：纤维斑块可发生破裂，与脂质成分混杂，共同形成粥样斑块，为动脉硬化进一步进展形成；4、继发改变期：动脉粥样化斑块可发生变性、坏死、破裂，继发血栓形成，进一步造成管腔狭窄或完全闭塞，引发相关并发症。

冠状动脉粥样硬化常受累的动脉分支为左冠状动脉前降支，前降支自左主干发出之后，可以供应左心室前下部以及室间隔前2/3区，当左冠状动脉前降支发生动脉硬化引发狭窄，可引起相关区域的缺血，表现为心肌收缩减弱以及心绞痛等相关症状，也可以引发一系列的心律失常，其中以室性心律失常最为常见，包括室性期前收缩、室性心动过速。当前降支发生闭塞，可以引发不同范围的前壁心肌梗死，后者可以进一步引发心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常等相关并发症。冠状动脉粥样硬化性心脏病，又简称冠心病，冠心病的治疗主要分为相关危险因素控制以及疾病本身治疗。医生应及时识别冠心病患者所具备的相关危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂，通过改善饮食习惯、生活习惯以及应用相关降压药物、降脂药物，控制血压、血糖、血脂达标。患者也可以同时应用阿司匹林、他汀类药物等，改善动脉硬化进程，改善冠心病患者预后，避免相关并发症出现。

新冠疫苗一般指新型冠状病毒疫苗。心脏病患者在除外未得到控制的心律失常、血流动力学紊乱、心力衰竭等情况，可酌情考虑注射新型冠状病毒疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对于任何疫苗，或疫苗组分过敏，或过敏体质患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；2、由细菌、病毒、寄生虫等感染导致发热的患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如存在未控制的高血压，或未控制的各种心律失常、慢性传染性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺病急性加重期、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性发作等；4、各种原因导致免疫功能低下，或免疫缺陷，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、HIV感染患者，以及器官移植行免疫抑制剂口服治疗期间等；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射。具体个人能否进行新型冠状病毒疫苗注射，还需以免疫接种部门解释为主。

开通血管药物可以有效缓解胸痛，即静脉溶栓药物。此外，部分就诊6小时后不具备溶栓条件的病人，可以接受冠脉介入治疗开通血管，在存在介入条件下优选介入治疗。若病人仍存在剧烈胸痛或残余胸痛，也可以通过应用硝酸酯类药物改善胸痛，比如静脉泵入硝酸甘油、尼可地尔，改善心肌循环，还可以应用杜冷丁、吗啡等药物进行镇痛治疗。积极给予病人镇痛及镇静治疗，改善病程，多种药物联合应用，改善病人的胸痛症状及远期预后。心肌梗死为冠心病严重分型，将出现一系列并发症恶化病人的预后。心肌梗死病人绝大多数伴随剧烈胸痛，因为冠状动脉严重狭窄或闭塞造成缺血坏死，疼痛也为缺血导致。