刘国凯

开脑手术即开颅手术，麻醉方法通常采用气管插管全身麻醉。开颅手术的麻醉方法和一般的麻醉手术不完全一样，尤其应注意诱导维持期间不要增加颅压，病人应保持安静、制动，并且术中应维持良好的肌松。除此之外，其他步骤和一般的麻醉手术没有区别，同样是镇静、镇痛、肌松，再完成气管插管。术中可能根据外科手术的要求需要降颅压，给予利尿剂。另外，特殊脑深部的手术的牵拉，尤其是脑干、桥小脑角部位，可能会使病人出现循环、心率的变化。手术结束一定要保证病人在拔管期间血压平稳，避免出现血压波动造成颅内的出血，以免进行二次手术。因此，病人进行颅脑手术时，麻醉医生应及时和外科医生沟通，保障病人安全、平稳的恢复。

麻醉反应出现呕吐，要保护病人，避免呕吐物误吸进入呼吸道，造成病人窒息。麻醉反应呕吐，处理方式需要根据情况分析。如全麻诱导时，给予镇静药、镇痛药或肌松药，病人完全没有保护反射。此时在完成气管插管时，若口咽部有分泌物，需要及时吸引分泌物完成气管插管。另外麻醉初醒时，需洗净口腔以及清理呼吸道分泌物，使病人清醒后可以恢复正常呼吸、维持正常的呛咳反应。这样病人拔出导管时，即使口腔有唾液，病人有呛咳反应，就可以避免发生误吸，因此麻醉反应呕吐重要的是保护病人。若是因饱胃急诊送来的病人，病人在床上会出现呕吐反应，先让病人头偏一侧，然后使用吸引器及时吸引呕吐物，以保护病人安全。其实有经验的麻醉医生，皆可妥善处理麻醉反应的呕吐。

麻醉药在全麻中分为镇静药、镇痛药、肌松药和其他的辅助药，主要有以下几种：1、镇静药：如丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定，都有不同的特点。尤其是目前常用的丙泊酚，代谢非常快，静脉推注十几秒就起效，手术结束3-5分钟，最长半个小时就能恢复；2、镇痛药：有短效、中效、长效药，如短效镇痛药有瑞芬太尼，中长效镇痛药有舒芬太尼和芬太尼。短效镇痛药非常重要，有助于短小手术停药后患者很快恢复，目前的微小手术和无痛胃肠镜中，这些药物发挥重要的作用；3、肌松药：目的是完成术中气管插管，保障患者肌肉松弛，可以避免深麻醉等不好的因素。麻醉医生对这些麻醉药都非常了解，会合适地给患者使用，促进患者尽快地从手术中康复。

麻醉药极度过量可能会引起心跳骤停。镇静药、局部麻醉药、镇静药这些丙泊酚从静脉注入体内后，在治疗期间，可能会出现轻度血压下降，心率增快，通过输液处理后，可以保持循环的稳定。若极大量地进入可能会引起严重的血压下降，但通常有经验的麻醉医生，不会出现过量情况。几十年前全身麻醉药物监测手段欠缺时，半身麻醉即局部麻醉药打入椎管，若量过大，可能出现平面过高。若超过胸4椎体，甚至呼吸抑制，心率慢血压低，有时可能误入蛛网膜下腔，极大的量可能会造成呼吸心跳骤停情况。但以目前的技术，在经过培训的麻醉医生操作下，麻醉药过量引起呼吸心跳骤停的可能性极低，所以有经验的麻醉医生可以保护病人的安全。

阻滞麻醉即神经阻滞，进针点在神经干和神经丛周围，利用神经刺激器和超声技术完成神经阻滞，满足阻滞手术无痛的目的。随着神经走行的不同，可能有2-3个进针点。如臂丛神经阻滞就在臂丛神经走向、腋窝神经走向处，通过神经的刺激器和超声引导，将药物注射到神经根部、神经丛周围，完成阻滞。坐骨神经阻滞在坐骨神经走向的路途上，通过超声或神经刺激器引导，将药物注射到神经走向的主干上。

麻醉前用药的目的，主要是镇静、镇痛、预防分泌物误吸、降低病人代谢率和不良神经反射。给予镇静药，能够使病人适度镇静，可使循环稳定、血压正常，避免病人产生紧张及恐惧情绪。尤其是老年病人，麻醉前用药可以避免进入手术间时病人血压偏高，对病人不利。同时病人适度镇静，可以更好地配合麻醉医生的操作。另外给予术前的镇痛，可以降低围术期当中镇痛药的用量，增强镇痛效果。并且由于儿童的分泌物较多，需要给予一定的药物，如阿托品。避免由于全麻插管时分泌物过多，造成呼吸道的误吸或反流，另外可以避免不必要的神经反射。术前给予药物的主要目的是便于麻醉的进行，保障病人的安全。

手术常用的麻醉药，大体分为以下几类：1、镇静药：主要包括丙泊酚、依托咪酯以及咪唑安定等；2、镇痛药：主要包括芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等；3、肌松药：又包括去极化肌松药，以及非去极化肌松药。非去极化肌药有长效、中效、短效之分，如罗哌卡因、泮库溴铵、卡肌宁等。需要了解上述药物的性状及围术期的使用，如镇静药在围术期使用，可能出现低血压、呼吸抑制，以及术后的恶心、呕吐，因此麻醉医生在使用过程中，通过调控生理机制，通过监测给予输液，都可以规避风险，保证使用的安全。镇痛药使用后，也会出现恶心、呕吐，需对呼吸抑制加强观察。肌松药手术后，需对肌松药的残余作用进行拮抗，需保证病人的呼吸肌肉恢复更加完善，使病人更安全地回到病房。

通常半身麻醉，即椎管内麻醉的恢复时间是6-8个小时，也需根据麻醉药物作用的性质进行判断。如短效的利多卡因，长效的布比卡因、罗比卡因，药物的作用时间不同。如果是应用利多卡因，可能1小时左右即可恢复，而罗比卡因可能需要的时间更长。另外还需根据病人的其他因素进行判断，如年龄、体重、麻醉药物量、病人代谢情况等，所以恢复时间可能因人而异。但基本上使用上述麻醉药物，在6-8个小时可以恢复。术后病人在麻醉恢复间，可以在病房有效监测，在密切关注下病人可以恢复，而运动神经是逐渐恢复的过程。

麻醉后呕吐通常经过几十分钟，或者几个小时后可自行缓解，具体分析如下：1、如果病人对药物敏感，比如镇痛药，可能需要经过十几分钟、几个小时可以恢复；2、手术部位可能受到胃管、尿管刺激，尤其是胃肠道手术等，需要开腹探查，容易导致病人出现恶心、呕吐。如果术后长时间恶心、呕吐需要引起注意，可能合并胃肠道压力高。如果病人出现喷射性呕吐，可能是由于颅压升高等因素，医生需要进行及时处理。

椎管内麻醉的并发症，包括局部注射的背部出现疼痛、神经根刺激症状、神经损伤，还有术后可出现恶心、呕吐、尿潴留、硬膜外血肿等。一般合格的麻醉医生已完全掌握椎管内麻醉的各项指征，会尽量避免并发症发生，保证患者安全，所以无需过于担心。并发症出现时需及时处理，以下措施可保证患者安全。背部疼痛时可使用细针给予局麻药，置入硬膜外管时出现异常的刺激感，可能提示神经根损伤，此时可给予激素，甚至营养神经类药。术后需及时观察患者反应，出现恶心、呕吐时可给予止吐药物，尿潴留时，术后最初的数小时内可进行导尿处理。