万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心梗属于冠心病，冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要是心脏的三根冠状动脉有一根或者多根出现了狭窄，当狭窄超过50%就叫做冠心病。\n如果狭窄超过75%以上，此类患者会有严重的症状。如果在此基础上，导致心脏血管狭窄的脂肪斑块表面出现破裂，并且形成了血栓，就会使原来已经被堵塞的血管，堵塞程度进一步加重。一旦堵塞程度超过80%-90%，甚至100％阻塞，会使大量心肌细胞得不到血液供应。一旦心肌细胞缺血、缺氧、坏死，就叫做急性心肌梗死。因此，可以认为急性心肌梗死是冠心病的种类，并且是冠心病里面最严重的一种形式。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌梗死患者发病以后一定要严格注意低盐、低脂、优质蛋白饮食，少吃猪肉、羊肉、牛肉等肥腻的食物，可以适当吃鱼肉、虾肉，鱼肉、虾肉要以捣碎做成泥状，并且煲汤为主。撇去煲的汤表面的油层，只喝下面相对清澈的汤。\n患者还可以喝稀粥，但要注意不能仅喝稀粥，过分强调软烂，而忽略了饮食的多样性也不对。蔬菜粥、烂菜、烂面都可以食用，但在急性心梗的急性期，尤其要注意食用的食物都要经过特殊处理，要少油、少盐，并且以软烂为主。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗塞隶属于冠心病，并且是冠心病中最严重的形式，是心肌细胞的直接死亡。冠心病是指心脏表面的三根冠状动脉，有一根或者多根出现了狭窄。若狭窄超过50%，则确诊为冠心病。若狭窄超过70%-75％，则会出现临床上的胸闷、气喘等症状。若在狭窄的基础上，出现了狭窄处斑块表面纤维帽的破裂，则易导致大量的血小板聚集于此形成血栓，最严重的时候会将心脏狭窄的血管完全堵塞。若血管堵塞超过90%以上，则患者可能出现急性心肌缺血，由于血液的供应不足，心肌细胞无法得到充足的氧气供应，最终会引起心肌细胞的坏死，此称为急性的心肌梗塞。急性心肌梗塞患者有50%的人来不到医院，直接会在家中或者在送往医院的途中出现猝死，来到医院的患者也是风险重重。在心梗急性期，也就是心梗的一个礼拜之内，最容易出现恶性室速室颤以及心脏破裂等风险，此属于急危重症，必须要立刻就医。

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心肌标志物其实是一大类心肌酶的统称，心肌标志物主要包括天冬氨酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白，主要是肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，以及肌红蛋白。心肌标志物如果上升，医生首先要判断是否有冠心病、心肌梗塞的可能。如果是急性心肌梗死，在发病4-6小时之后会出现肌钙蛋白的上升，其上升到完全下降至正常水平大概要一个月的时间。比肌钙蛋白更敏感的是肌红蛋白和肌酸激酶，以及肌酸激酶同工酶。\n在临床上，对于特别早发的急性心肌梗塞疑似患者，比如发病只有0.5-1个小时的患者，此类人群做肌钙蛋白水平可能正常。因此，对于这一类人群应该做心肌标志物，通过肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，判断患者是否有急性心梗的趋势，并做好及时的复查。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心梗的治疗策略非常明确，是由于各国指南把心梗放在非常重要的位置，但心梗本身并不好治疗。急性心肌梗死的患者发病以后，有50%左右的人群来不到医院，直接在家中或在来医院的途中发生心源性休克及猝死，也就是急性心梗第一时间的猝死率达到一半左右，属于非常高的猝死水平。剩下比较幸运的50%患者即使来到了医院，或者在其它正规医疗场所进行了救治，仍然风险重重。\n急性心肌梗死发病以后第一个礼拜被称为心肌梗塞的急性期，在此期间患者容易出现急性心衰发作、恶性心律失常、室速、室颤、心脏破裂、心源性休克，甚至猝死等。因此，急性心肌梗死虽然治疗策略比较明确，但治疗起来难度很大。

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心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。

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心肌梗死的诱因跟随病因而导致，心肌梗死主要病因是心脏血管被脂肪、斑块堵塞狭窄，表面又形成了血栓，诱因主要包括以下几点：\n第一、情绪因素：是否有生气，如果跟别人起争执，此时交感神经兴奋、心率较快，心脏的收缩力比之前更强，而狭窄的血管不堪重负。患者如果是冠心病血管堵塞的状态，与别人发火、生气、争吵、争执，会使出现血管狭窄、心率上升，引起心肌梗死。\n第二、剧烈运动：进行剧烈的运动，比如爬山、游泳、拳击等对抗性运动，会使患者出现血管狭窄、心率上升，最终引起心肌梗死的发生。\n第三、进食油腻：患者若经常吃东西比较油腻，此类人群血液比较黏稠，黏稠的血液同样容易形成血栓，最终引起心肌梗死的发生。\n第四、血液性疾病：如果有血液上的疾病，比如血小板过多，此类人群一旦斑块出现破裂，表面特别容易出现一堆血栓的聚集，聚集以后会导致血管狭窄加重，最终引起心肌梗死。\n因此，目前多认为急性心肌梗死的诱因包括情绪激动，如跟人起争执，以及剧烈运动，还有饮食过于油腻、患者有其它血液性疾病等。

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一般做完房颤手术以后，在术后三个月是作为房颤是否能够成功的一个指标。在这三个月内，房颤患者可能会反复发作房颤，甚至比原来发作得更为频繁，这些都是正常现象，并不是患者手术失败的意思。患者手术以后要服用可达龙、达比加群，或者利伐沙班（作为抗凝药物）以及防止房颤再发的药物，这些药物有一定的药物副作用，抗凝药物有可能会导致出血，所以在术后三个月内要观察是否有出血倾向，包括大便发黑、牙龈出血、口腔、鼻腔出血等等。除此之外患者服用可达龙可能会出现甲状腺问题，因此要定期去复查甲状腺功能，判断有无甲亢或甲减。另外服用可达龙可能会导致肺纤维化，因此要定期复查胸片，以排除肺纤维化可能。总结：患者房颤术后三个月内是评估的重要时期，三个月后如果房颤不再发作说明手术成功，三个月内患者反复发作房颤不表示手术失败，除此之外应该定期复查甲状腺功能、胸片，并且观察有无出血倾向。

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对于房颤患者而言，房颤若合并有心衰史，近期进行过开胸全胃切除术，目前仍为房颤心律或合并有二度房室传导阻滞的，均属于高风险病人。此类病人麻醉一定要做好术前准备，需要先进行心脏彩超观察心功能，若心功能不好，需要进行相关药物的治疗，促进心功能改善。在麻醉过程中，麻醉诱导和维持要以麻醉性镇痛为主，辅以肌肉松弛剂，力求整个手术过程中血流动力学稳定。在手术中我们要积极控制心脏的心室率避免过快，可以使用西地兰。手术过程中可能会输液，要控制好液体量，以免加重心脏负担。

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房颤射频消融手术，术后并发症主要是指患者手术过程中产生的各种意外风险：一、麻醉意外，麻醉意外发生几率在1‰左右，出现麻醉意外患者可能会致死，致死主要表现为深度麻醉以后无法苏醒，但是发生几率极低。二、患者在术后或者术中可能会出现严重的心律失常，包括室速、室颤，有1%的可能会出现猝死，如果没有出现室速、室颤则基本不会出现猝死。三、心脏穿孔、心包压塞，在患者的手术过程中用到射频消融这一核心技术，会导致部分心肌细胞被消融以至坏死，高能量消融也会导致心脏穿孔。一旦出现心脏穿孔则术后患者可能会出现胸闷、气喘等并发症，必要时还要行开胸手术，防止威胁生命。四、患者在手术过程中可能会有血栓或者形成气栓，栓子在手术过程中可能暂时没有被发现，但是患者术后反复出现气喘、胸痛，去做相应检查可以发现患者血管中有血栓，这种情况要立即处理，否则很容易危及生命。