范存刚

脑垂体瘤是临床上比较常见的一类良性肿瘤，是神经外科可以采取微创手术进行治疗的一类主要肿瘤。大多数脑垂体瘤的患者可以采取经鼻、经蝶窦的神经内镜，或者显微镜下的手术进行治疗。一般可以采取鼻镜来撑开患者一侧的鼻腔，显露并推开中鼻甲，直接到达蝶窦的开口，适当扩大蝶窦开口，清理蝶窦内部的黏膜，然后显露鞍底。通过显微磨钻的方式磨除鞍底的薄层骨质，适当扩大鞍底骨质的开口，就能够充分显露垂体窝。在确认双侧颈内动脉位置的情况下，在安全的部位切开鞍底的硬膜，通常可以见到垂体瘤组织。大多数脑垂体瘤是一种质地比较柔软的肿瘤，可以用取瘤镊留取部分脑垂体瘤标本，其余的质地比较软的肿瘤，就可以用吸引器吸出。在切除肿瘤之后还需进行鞍底重建，尽可能将鞍底进行妥善修复，才能够有效避免脑垂体瘤切除术后发生脑脊液漏，因为经鼻蝶入路的主要手术并发症就是术后脑脊液漏，这样一个经鼻蝶入路的微创脑垂体瘤手术就完成了。

垂体瘤是一种比较常见的颅内肿瘤，大部分垂体瘤属于良性肿瘤。临床上常根据垂体瘤的大小进行适当分类：1、垂体微腺瘤：一般是最大直径在1cm以内的垂体瘤；2、垂体大腺瘤：最大直径介于1-3cm之间的垂体瘤，或者最大直径在1-4cm范围的垂体瘤；3、垂体巨大腺瘤：直径在3cm以上或者最大直径在4cm以上的垂体瘤。垂体肿瘤大小的分类，对于临床治疗方法有一定的参考价值。一般无功能性垂体腺瘤，可以进行临床的随访观察。如果是功能性垂体腺瘤，比如泌乳性腺瘤，可以首先考虑药物治疗，药物治疗不理想时再考虑神经外科手术治疗。而对于大部分垂体大腺瘤，特别是无功能性垂体大腺瘤，通常都需要考虑神经外科手术治疗，因为这类体积比较大的垂体腺瘤，常会对周围结构造成压迫引起一些神经功能障碍。除了垂体瘤的大小分类之外，垂体瘤还有很多的分类方式，包括所谓功能性和无功能性垂体腺瘤，也包括侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤，以及其他的一些分类和分级的方法，这些分类和分级方法临床上都非常常用。

垂体瘤是比较常见的一类颅内良性肿瘤。根据患者的具体情况，可以合理的选择手术入路和手术方法，总体有以下两大类：1、经鼻蝶入路的手术：由于垂体瘤通常是以垂体窝为中心生长的肿瘤，因此现代显微神经外科条件下，90%以上的垂体瘤患者可以很安全的通过经鼻、经蝶窦入路的微创手术方式来进行治疗，特别是神经内镜下进行垂体瘤的切除手术，是目前治疗垂体瘤的主要手术治疗方法。部分神经外科医生，更熟悉显微镜下的操作，也可以经过鼻腔、蝶窦，显微镜直视下的手术，实现垂体瘤切除；2、开颅手术：对于少数垂体瘤，特别是十分巨大的，如前颅窝、侧颅窝明显发展的垂体瘤，有时需要考虑通过开颅手术方式进行处理。特别是对以往的内镜操作经验不是特别丰富的医生，对于巨大的、侵袭型的垂体瘤，开颅手术切除肿瘤的方法会相对更加安全。

溴隐亭是临床上治疗垂体瘤的一个很重要的药物治疗方法，特别是对于泌乳素型的垂体腺瘤，可以实现不错的治疗效果。很多患者在口服溴隐亭之后，泌乳素逐渐降低到正常水平，对于女性患者月经逐渐恢复到规律的状态，对于男性患者，由于泌乳素水平显著降低至正常，患者性功能等各方面情况也能够得到明显改善。一部分垂体瘤患者口服溴隐亭之后，可以实现肿瘤体积的明显缩小。对于治疗效果比较理想的垂体腺瘤，特别是泌乳素型的垂体腺瘤，如果药物治疗比较满意，可以不进行手术治疗。当然需要遵医嘱严格长期的口服溴隐亭，并且定期进行垂体内分泌功能，以及垂体及鞍区增强磁共振扫描检查评估垂体瘤的情况。当然一些患者即使是泌乳素型的垂体腺瘤，口服溴隐亭效果也不太理想。特别是口服溴隐亭之后，肿瘤体积没有明显缩小，肿瘤对视神经、视交叉的压迫没有明显解除，患者有比较明显的视力障碍、视野缺损的情况。或者由于泌乳素型的垂体巨大腺瘤，引起颅内压增高和其它一些症状，在口服溴隐亭之后，仍然没有得到明显控制的时候，仍然需要考虑神经外科手术治疗。另外一些患者由于难以耐受口服溴隐亭的副作用，或者在口服溴隐亭治疗期间，发生垂体瘤卒中，这时也需要考虑神经外科手术治疗。

垂体瘤是比较常见的一类颅内肿瘤，大多数垂体瘤属于良性肿瘤，特别是一些垂体微腺瘤，比如无功能性的垂体微腺瘤。它的主要危害分为以下几方面：1、在随访过程中，肿瘤体积没有明显增大，对正常垂体也没有明显压迫，没有引起任何症状，可以长期随访观察，甚至这类垂体瘤在生长20年之后，也不至于引起严重危害；2、垂体瘤在观察过程中体积逐渐增大，对垂体结构形成明显压迫，造成正常垂体功能低下，使患者出现内分泌功能紊乱，造成一系列的危害。这时应该及时的考虑药物治疗，或者手术治疗为宜；3、垂体瘤体积增大压迫视神经、视交叉，使患者出现视野缺损、视力下降；4、部分患者肿瘤体积进行性增大，累及第三脑室、下丘脑等重要结构，而使患者的出现一系列的神经功能障碍，甚至引起颅内压增高，使患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿等一系列的危害。由此可见垂体瘤的患者，大多数肿瘤处于相对惰性的状态，甚至在10年、20年的观察过程中，都不会有明显增大，也不会造成严重的危害。少数患者由于垂体瘤的体积逐渐增大，可以引起内分泌功能紊乱、视力视野下降、颅内高压或者其它的一些神经系统的危害。

脑垂体瘤手术，目前多采取经鼻蝶入路的神经内镜手术，这种手术主要是通过一侧或者双侧鼻腔，显露到蝶窦的开口，将蝶窦开口适当扩大，并将蝶窦内的黏膜推向一侧显露鞍底，通过神经外科特用的纤维磨钻，将鞍底的骨质磨除，这样就显露了鞍底的硬脑膜。在仔细辨认双侧颈内动脉的基础上，于鞍底正中的位置进行十字切开，通常就可以见到垂体瘤组织。由于大部分垂体瘤比较柔软，可以在留取垂体瘤标本之后，用吸引器将垂体瘤吸出，在这个过程中要注意妥善保护正常的垂体组织、垂体柄以及鞍上的蛛网膜、鞍膈，这样才能有效避免脑脊液漏的发生。对于一些垂体大腺瘤、巨大腺瘤的患者，鞍隔受到不同程度破坏术后常会有脑脊液漏，这时就需要进行妥善的鞍底重建。以人工硬脑膜、自体的筋膜，甚至取一些脂肪组织来进行鞍底重建。在切除肿瘤妥善进行鞍底重建之后，再进行适当鼻腔和蝶窦部位的填塞，这样垂体瘤的手术就基本完成了。

垂体ACTH腺瘤即垂体促肾上腺皮质激素腺瘤。由于促肾上腺皮质激素的高分泌，常会使患者出现一些特殊表现，临床上常描述为水牛背、满月脸的向心性肥胖表现，患者前胸和腹部常会有皮下紫纹一类的特殊表现，同时会伴有高血压等一系列的靶器官损害表现。对于垂体类ACTH腺瘤，在诊断明确之后采取神经外科微创手术治疗。大部分ACTH腺瘤由于促肾上腺皮质激素的高分泌，常在比较早期内就会出现一些典型表现，有不少患者在就诊时属于微腺瘤的情况，通过神经外科手术的方式切除垂体微腺瘤，患者的促肾上腺皮质激素就可以逐渐恢复正常，患者相应的损害也能得到有效控制。另外一些患者，由于ACTH腺瘤是一种侵袭性的大腺瘤，手术虽然切除大部分肿瘤，但是有时难以彻底切除全部肿瘤。对于手术之后残留的肿瘤，必要时需要考虑进行放射治疗，有效控制残余肿瘤的生长，使患者的病情能够处于相对平稳的状态，避免促肾上腺皮质激素的高分泌引起的症状和情况加重。

目前脑垂体瘤手术，大部分是微创的手术治疗。通常经过一侧或两侧的鼻孔，经鼻腔蝶窦入路，通过神经内镜的手术，便足以对垂体瘤进行有效的治疗，90%以上的脑垂体瘤，可以采取微创的手术方式进行治疗。由于手术比较微创，所以手术后患者恢复较快，术后的饮食并没有特别的限制，通常以易于消化、比较均衡的、富含优质蛋白的食物为主，可以食用牛奶、鸡蛋，也可以食用鱼类、虾类、贝类、牛、羊肉，这种蛋白含量比较丰富的食物，同时也可以酌情食用新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和微量元素。脑垂体瘤患者手术后需要注意以下几点：1、进食避免过冷或过热：由于经鼻蝶入路的手术，部分患者术后会有一段时间脑脊液漏的发生，如果进食过冷或过热的食物，不利于患者恢复；2、进食避免高糖：部分垂体瘤患者会有一过性尿崩症的情况，在术后短期内，尽量避免饮用高糖的饮品，或食用高糖食物。因为部分高糖食物有利尿的作用，而患者在有尿崩症时，排尿比较多，在食用或饮用高糖食物时，对于患者可能会造成一定的影响；3、定期检测：患者在术后要定期检查电解质，并且记录自己的出入量，以免由于尿崩症排尿过多，造成水电解质失调，对患者的健康造成一定的影响。

垂体瘤术后改变是指临床上垂体瘤手术之后，进行CT或者磁共振检查时常见的影像学描述的名词。术后改变的具体情况需要拿着影像学的片子，找手术的医生帮助分析具体状况。包括比如鞍底骨质缺如、正常垂体塌陷，甚至有一些患者有可能有垂体瘤的残留或者复发。改变的类型包括很多，垂体瘤术后改变的影像学包括范围也很宽泛，所表达的意思就是这个部位进行过手术，周围组织结构的具体改变，需要进行详细的影像学阅片，并且常需要将患者手术之前的片子，和手术之后的片子进行详细对比，才能明确患者术后改变的具体含义。大多数患者术后改变并没有特别的临床意义，而是说明手术切除之后局部有一些结构性改变，而这些结构性改变通常没有明显的临床意义。只有手术之后局部有比如肿瘤复发、肿瘤残留或者垂体窝内形成炎症、蝶窦内形成化脓性感染的术后改变，才急需神经外科的医生帮助判断如何处理，而一般性的术后改变并没有特殊的临床意义。

泌乳素型的垂体腺瘤，特别是泌乳素型的侵袭性垂体大腺瘤，有时会向侧方生长包绕海绵窦和颈内动脉，对手术造成一定的风险，或者手术操作起来风险更高、更加困难。对于这类患者，可以初期采取口服溴隐亭的方法，来促使肿瘤体积缩小，部分患者包绕血管的情况能够得到一定程度的改善，这时再进行手术治疗相对更加安全一些。也有部分患者对于口服溴隐亭治疗效果并不满意，即使口服溴隐亭，患者的肿瘤体积仍然没有明显缩小，包绕血管的情况仍然没有得到明显改善。对于这类患者，经验丰富的医生仍然可以采取经鼻、经蝶窦入路切除垂体腺瘤，甚至打开侧方的海绵窦，切除包绕血管的垂体腺瘤。当然这种操作的手术难度很高，手术风险也明显增加，特别是对于对血管包绕比较紧密的、质地比较坚韧的泌乳素垂体腺瘤，手术操作风险非常高。如果这种泌乳素垂体腺瘤虽然包绕了血管，但是瘤体比较柔软，手术安全性会相对好一些。对于包绕血管比较严重，切除比较困难的肿瘤，必要的时候可以考虑残留一部分肿瘤，以保证手术的安全性。对于患者手术之后，可以考虑进行一体定向放射外科治疗，来控制这部分包绕血管的肿瘤，使患者术后复发的风险明显降低，复发的时间间隔明显延长，发挥不错的治疗效果。