杨慧琪

微创的疝气手术，在腹部会开1个1cm，以及2个5mm的孔。1cm的孔在脐的上方或者下方，与患者的身高有关。从1cm孔进入腹腔镜的镜头，就可以观察疝的大小，以及为单侧或双侧，以及具体疝的类型。2个5mm的小口，是用于进入外科医生双手操作的腹腔镜器械，进行疝囊剥离，以及补片放置，还有腹膜缝合。因此腹腔镜疝修补术后的患者，腹部有3个较小的孔。通常3个孔是线性小口，手术后会将小口缝合。而且如今有医用的粘皮胶，可以将小孔粘合，避免缝线，也避免拆线。因此微创手术后，患者疼痛轻、恢复快，而且伤口感染的几率较低。微创手术通常是在全麻下进行，较适合心脏和肺脏条件较好的年轻患者。

女孩疝气的主要危害是腹腔内脏器，在疝环出现卡压和嵌顿。腹壁形成缺损时，当女孩蹦跳、用力喊或者用力排便，腹压增高的情况下，腹腔内的脏器就容易沿着缺损向外膨出，形成疝气。如果腹压突然增高，过多组织沿着缺损疝出，就会出现卡压。受卡压的组织通常会逐渐发生水肿，通常越卡压，越难还纳回腹腔。另外受卡压的组织由于卡压严重，血运受阻，就会逐渐出现缺血、坏死，甚至绞窄。对于女孩后果较为严重。本身疝气的修补手术为相对清洁的小手术，但是如果出现急诊嵌顿，疝内容物卡压、坏死，甚至需要切除肠管，术后就容易出现出血、肠瘘等并发症，变为相对复杂的手术。因此对于超过1岁的女孩，如果疝气明显，建议到医院就诊，由医生决定是否进行手术修补。

女性患疝气如果不及时治疗，较易出现急诊嵌顿的情况。因为女性的腹股沟管较狭窄，疝气虽然外观小，但是较易嵌顿，即腹腔内沿着疝环疝出的组织，在腹内压突然增高的情况下，可能嵌顿在疝环里，时间过长后，可能造成组织的缺血、坏死。尤其是年轻女性，在怀孕期间，随着胎儿生长，腹压也会增高，疝气的突出易更加明显。因此建议女性患疝气后，应该及时治疗，避免出现急诊嵌顿的情况。备孕的年轻女性，如果怀孕期间疝气逐渐增大，较难处理。因为在怀孕期间，通常不建议做疝修补，除非出现急诊的情况。在临床当中，也经常会遇到部分已经怀孕的年轻女性，发现疝包越来越大，较长时间走路后，疝包就会鼓出，既有坠胀感，也为活动造成不适。建议发现疝气后，早期进行手术治疗。通常如果是怀孕期间发生的疝气，除非急诊，不做手术。

如果疝气手术由有经验的医生进行治疗，复发率较低，通常不到0.1%，但不同人群复发情况有所不同。部分患者是巨大疝，没有早诊断、早治疗，巨大疝腹壁的缺损较大，修补后局部张力较高，术后复发的可能性会比一般人群高较多。另外，对于部分人群，尤其是老年患者，常有慢性疾病，如慢性咳嗽、慢性便秘等，还有体重比较肥胖的患者，由于长期暴露于高腹压状态，也易出现复发的情况。还有患者在术后没有严格遵从医嘱，较早开始运动或提重物，造成疝修补过程中补片移位，也易引起复发。

腹腔镜食管裂孔疝手术，为微创手术，需在全麻下进行，主要手术步骤如下：1、建立气腹：在全麻后要先为患者建立气腹，通常微创手术第一步均要建立气腹。只有建立气腹后，才能让腹部呈现出较大的空间，腹腔镜才能观察清楚患者的脏器；2、观察裂孔：随后需在腹部打4个0.5-1cm的小口，伸入腹腔镜观察食管裂孔，探查食管裂孔疝的类型，为Ⅰ型滑疝、Ⅱ型旁疝、Ⅲ型巨大疝，还是Ⅳ型混合疝；3、修补裂孔：可以用0.5cm和1cm的小口，进入腹腔镜的器械，从而游离食管裂孔。通过游离食管裂孔，将疝入胸腔的食管裂孔疝的疝内容物，如胃、肠管，顺利还纳回腹腔，随后将食管裂孔修补到正常大小；4、固定补片：对于较大的裂孔疝，建议在单纯缝线修补后，应再用补片，加强食管裂孔的强度，避免以后复发；5、胃底折叠：在固定完补片后，按照患者反流、烧心的严重程度，再行完全或部分的胃底折叠术，手术时间通常在1个小时左右。

疝修补手术目前主流的方法，称为无张力疝修补，无张力疝修补是相对于过去单纯缝合、有张力的疝修补术而言。过去单纯缝合、有张力的方法，手术后复发率较高，可以达到30%。而目前国际理念是无张力疝修补，即疝修补后同时采用补片加强腹壁，即可大幅降低疝修补手术后的复发率。手术方法有开刀，还有腹腔镜微创的方法。开刀方法就是在有疝的患侧，打开4-6cm的一个小切口，再逐层切开皮肤、打开提睾肌，找到腹股沟疝的疝囊。将疝内容物还纳后，对疝囊进行结扎、修补，然后放置补片增强腹股沟管。腹腔镜方法是指在肚脐下方打一个1cm的小切口，还有肚脐两侧打两个5mm的小切口。肚脐下方切口用于放置腹腔镜，观察疝的大小。肚脐两侧小切口用于放置腹腔镜器械进行操作，可将疝内容物还纳、疝囊游离，同时放置补片、关闭腹膜、进行修补。

疝气患者进行微创手术修补以后，对胃肠道的影响比较小，因此食物的选择比较多，但通常会建议患者从流食、半流质，以及容易消化的食物开始，具体分析如下：1、手术后第1天：建议患者先喝粥、面汤，以及吃切碎的蔬菜，如煮烂的白菜、卷心菜等；2、手术后2-3天：患者排气、排便、胃肠道功能恢复比较好时，可以吃软食，如米饭、面包等，但避免吃油炸、油腻食物，以免抑制肠蠕动，导致患者容易便秘。疝气微创手术后，建议患者多吃蔬菜、水果，增加饮食中的膳食纤维，可以加快肠蠕动，保证排便习惯的规律性，如果患者出现严重便秘，可以造成腹压增高，而腹压增高容易造成疝气的复发。

女童虽发生疝气的几率较低，但亦会发生腹股沟疝，一旦发生就会发现大腿根部鼓起小鼓包。此时可让女童先平卧位，尽量别哭闹，处于安静状态，用手摁小鼓包，尽量将小鼓包揉回到腹腔里。若小鼓包有局部的卡压，鼓励女童尽量安静吸气，将腿稍蜷起，用手慢慢将小鼓包揉回去。多数情况下均能顺利将小鼓包揉回腹腔，此时由于疝气卡压带来的疼痛、肿胀的症状，就会逐渐消失。此外亦有严重的情况，如疝较大或卡的较紧，不能够还纳回去，此时不要再去等待或使用暴力尝试，建议带女童到医院的外科急诊，由医生进行手法还纳。若还不能还纳，可能就需进行急诊手术，进行疝修补，解除疝环对腹腔脏器造成的卡压，解除嵌顿造成的疼痛和肿胀症状。

如果成人的疝掉入阴囊内，或者脱出后无法回纳，首先要判断是难复疝，还是嵌顿疝，根据情况进行不同处理，具体如下：1、难复疝：患者应该到医院寻求医生安排手术，可能无需急诊手术。通常难复性疝主要是由于病史过长，疝出的内容物和疝囊形成粘连，当患者站立位时疝出明显，但平躺以后无法完全回到腹腔里。通常是长期慢性的发展过程，不会有明显的疼痛。并且疝包触及的张力不高；2、嵌顿疝：如果疝受到卡压而无法还纳，患者疼痛明显，需要紧急还纳。如果无法还纳，需要及时进行手术，避免延误治疗。否则的脏器被嵌顿超过一定的时间，可以发生坏死和穿孔，甚至出现生命危险。通常嵌顿疝主要是由于疝出的内容物，受到疝环的卡压。患者有明显的疼痛，而且触摸疝包的张力较大。甚至掉入阴囊里的嵌顿疝，可能透过阴囊的皮肤，看到肠型的蠕动。

肚脐疝气的症状与治疗，主要如下：1、症状：肚脐疝气通常表现为肚脐鼓包，初期的鼓包较小，随着时间延长，疝会逐渐增大，也会明显向前突出，形成小的包块。当脐环明显增大，腹腔里的肠管疝会突出，即出现鼓包。早期脐疝通常是可复性包块，当患者站立、行走或者腹部用力、腹部高压时，包块会突出明显。在晚上休息、睡眠之后，腹部包块又会回纳到腹腔。但是随着时间延长，患者也可能会出现难复性疝。即患者躺下之后疝无法回纳到腹腔，并且还可能出现嵌顿的情况；2、治疗：脐疝的有效方法即进行手术，其他的保守方法通常都没有明确效果。比如药物治疗、针灸治疗，另外佩戴腹带，通常只能起到局部的临时托衬作用，暂时减少患者坠胀的感觉，但是不能在根本上治疗疝气，通常只有手术的方法，才能将脐部的缺损进行缝合。