万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心梗的治疗策略非常明确，是由于各国指南把心梗放在非常重要的位置，但心梗本身并不好治疗。急性心肌梗死的患者发病以后，有50%左右的人群来不到医院，直接在家中或在来医院的途中发生心源性休克及猝死，也就是急性心梗第一时间的猝死率达到一半左右，属于非常高的猝死水平。剩下比较幸运的50%患者即使来到了医院，或者在其它正规医疗场所进行了救治，仍然风险重重。\n急性心肌梗死发病以后第一个礼拜被称为心肌梗塞的急性期，在此期间患者容易出现急性心衰发作、恶性心律失常、室速、室颤、心脏破裂、心源性休克，甚至猝死等。因此，急性心肌梗死虽然治疗策略比较明确，但治疗起来难度很大。

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心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌梗死的诱因跟随病因而导致，心肌梗死主要病因是心脏血管被脂肪、斑块堵塞狭窄，表面又形成了血栓，诱因主要包括以下几点：\n第一、情绪因素：是否有生气，如果跟别人起争执，此时交感神经兴奋、心率较快，心脏的收缩力比之前更强，而狭窄的血管不堪重负。患者如果是冠心病血管堵塞的状态，与别人发火、生气、争吵、争执，会使出现血管狭窄、心率上升，引起心肌梗死。\n第二、剧烈运动：进行剧烈的运动，比如爬山、游泳、拳击等对抗性运动，会使患者出现血管狭窄、心率上升，最终引起心肌梗死的发生。\n第三、进食油腻：患者若经常吃东西比较油腻，此类人群血液比较黏稠，黏稠的血液同样容易形成血栓，最终引起心肌梗死的发生。\n第四、血液性疾病：如果有血液上的疾病，比如血小板过多，此类人群一旦斑块出现破裂，表面特别容易出现一堆血栓的聚集，聚集以后会导致血管狭窄加重，最终引起心肌梗死。\n因此，目前多认为急性心肌梗死的诱因包括情绪激动，如跟人起争执，以及剧烈运动，还有饮食过于油腻、患者有其它血液性疾病等。

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房颤可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，根据2012年ESC房颤指南指出，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤目前尚无统一或者满意的定义。指南中将瓣膜性房颤定义为风湿性心脏病瓣膜疾病，主要指二尖瓣狭窄，与心脏瓣膜置换术后导致的房颤，归为瓣膜性房颤。而将非瓣膜性房颤定义为，在不合并风湿性二尖瓣病变、没有行机械和生物瓣置换术以及二尖瓣成形术的情况下，出现的房颤。由此可以看出，对于欧美指南，在风湿性二尖瓣疾病以及瓣膜置换术后房颤的定义上，目前已经达成清晰一致的共识。但是对于非二尖瓣的风湿性瓣膜疾病与瓣膜成形术，是否属于瓣膜性房颤的范畴，仍然存有异议。

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房颤射频消融手术，术后并发症主要是指患者手术过程中产生的各种意外风险：一、麻醉意外，麻醉意外发生几率在1‰左右，出现麻醉意外患者可能会致死，致死主要表现为深度麻醉以后无法苏醒，但是发生几率极低。二、患者在术后或者术中可能会出现严重的心律失常，包括室速、室颤，有1%的可能会出现猝死，如果没有出现室速、室颤则基本不会出现猝死。三、心脏穿孔、心包压塞，在患者的手术过程中用到射频消融这一核心技术，会导致部分心肌细胞被消融以至坏死，高能量消融也会导致心脏穿孔。一旦出现心脏穿孔则术后患者可能会出现胸闷、气喘等并发症，必要时还要行开胸手术，防止威胁生命。四、患者在手术过程中可能会有血栓或者形成气栓，栓子在手术过程中可能暂时没有被发现，但是患者术后反复出现气喘、胸痛，去做相应检查可以发现患者血管中有血栓，这种情况要立即处理，否则很容易危及生命。

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慢性心衰患者的心功能分为Ⅰ级到Ⅳ级，Ⅰ级心功能最轻，寿命不受影响，Ⅳ级心功能最差，寿命会受到疾病影响。Ⅳ级心功能患者的5年生存率不足20%，也就是80%的人出现Ⅳ级心衰以后会在5年内死亡。心衰患者死亡的主要原因是由于心力衰竭、心脏扩大以后引起心功能不全症状，如慢性的反复憋喘、呼吸困难、胸闷、气促。除此之外，还有一部分人会出现恶性心律失常，恶性心律失常是指室速、室颤的发作。这些都是Ⅳ级心衰患者寿命减低的原因，因为恶性心律失常的发作是不受预估的，也就是无法猜测到患者什么时候会发作恶性心律失常。一旦发作，在没有紧急电除颤和心外按压的情况下，患者会在2-3分钟之内有呼吸、心跳骤停。因此，之所以Ⅳ级心衰患者的5年生存率不足20%，原因就在于患者心衰严重期时容易发作恶性心律失常、室颤。

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对于心衰的治疗，其经典的金三角药物主要是以下三种：1、ACEI类药物，包括后缀名为普利类的培哚普利、贝那普利等等。2、β受体阻滞剂，比如倍他乐克平片及缓释片、富马酸比索洛尔等等。3、醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。新型的金三角，在保留原有的β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，将ACEI类药物改变为逆转心室重构并且有促进利尿成分作用的诺欣妥。诺欣妥全称为沙库巴曲缬沙坦钠片，是两种药物的复方制剂，此类药物在逆转心室重构的同时，可以起到强效的利尿作用，减轻心脏的负担并减轻前负荷。

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心衰病人的常规饮食要注意均衡营养，但是要清淡为主，低盐、低脂饮食。心衰患者应该多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的蔬菜，主要包括苋菜、菠菜、橄榄菜、芹菜等等。少吃猪肉、羊肉等红肉，多吃鱼肉、虾肉等优质蛋白，也称之为白肉。对于瓜果方面，注意避免过多的食用含糖类以及水分较多的水果，比如西瓜、甜瓜、哈密瓜等等。对于这些含糖含水较多的食物，会明显加重心衰患者心脏的负担。若心脏负担过重，很容易导致心衰加重进入心衰急性期，因此对于心衰患者而言，在日常的生活中要注意，饮食应该均衡，但是要减少水分的摄入量。

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所谓心力衰竭主要是指患者心脏明显扩大，伴有多个瓣膜中、重度的返流，心脏射血分数下降，多＜50%，严重心衰终末期，甚至＜40%。心衰患者在临终阶段，死亡原因往往不是逐渐心跳变慢，最后停跳，而是死于心脏明显扩大导致的恶性心律失常发生。恶性心律失常，又称之为室速、室颤，发生后，医生需要在第一时间内推除颤仪，为病人进行电除颤、电复律，若没有及时的进行电复律转化窦性心律，患者将在2-3分钟之内死于呼吸、心跳骤停。而在院外，缺乏急救、抢救设备，如果在家中突发了室速、室颤，其自我复苏的可能性基本为零。因此心衰的临终表现往往是死于恶性心律失常，当发生恶性心律失常之后，患者会突发意识丧失，呼吸、心跳停止。若行心电图检查会发现呈明显的室速波形，或者室颤波形。

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心衰终末期胃口如果变好，主要考虑是药物导致体内循环血量被排出体外所致。对于心衰终末期的患者，由于大量血液沉积在消化道中，会导致消化道迂曲，临床上表现为食欲不振、纳差等。对于此类患者，如果用药使体内的循环血量减少，也就是用利尿剂使体内水分以小便的形式排出体外，会减轻心脏的负担，此时减轻了心脏负担，减轻体内消化道淤血的情况，也会使患者纳差、食欲不振的情况得到明显缓解。\n心衰终末期由于心脏的收缩力较差，会引起心脏的回心血量减少，心脏射出去的血量也减少，会导致大量血液沉积在身体的体循环中，而胃肠道就是体循环中的重要一环。