范存刚

脑垂体瘤是临床上比较常见的一类良性肿瘤，是神经外科可以采取微创手术进行治疗的一类主要肿瘤。大多数脑垂体瘤的患者可以采取经鼻、经蝶窦的神经内镜，或者显微镜下的手术进行治疗。一般可以采取鼻镜来撑开患者一侧的鼻腔，显露并推开中鼻甲，直接到达蝶窦的开口，适当扩大蝶窦开口，清理蝶窦内部的黏膜，然后显露鞍底。通过显微磨钻的方式磨除鞍底的薄层骨质，适当扩大鞍底骨质的开口，就能够充分显露垂体窝。在确认双侧颈内动脉位置的情况下，在安全的部位切开鞍底的硬膜，通常可以见到垂体瘤组织。大多数脑垂体瘤是一种质地比较柔软的肿瘤，可以用取瘤镊留取部分脑垂体瘤标本，其余的质地比较软的肿瘤，就可以用吸引器吸出。在切除肿瘤之后还需进行鞍底重建，尽可能将鞍底进行妥善修复，才能够有效避免脑垂体瘤切除术后发生脑脊液漏，因为经鼻蝶入路的主要手术并发症就是术后脑脊液漏，这样一个经鼻蝶入路的微创脑垂体瘤手术就完成了。

垂体瘤是比较常见的一类颅内良性肿瘤。根据患者的具体情况，可以合理的选择手术入路和手术方法，总体有以下两大类：1、经鼻蝶入路的手术：由于垂体瘤通常是以垂体窝为中心生长的肿瘤，因此现代显微神经外科条件下，90%以上的垂体瘤患者可以很安全的通过经鼻、经蝶窦入路的微创手术方式来进行治疗，特别是神经内镜下进行垂体瘤的切除手术，是目前治疗垂体瘤的主要手术治疗方法。部分神经外科医生，更熟悉显微镜下的操作，也可以经过鼻腔、蝶窦，显微镜直视下的手术，实现垂体瘤切除；2、开颅手术：对于少数垂体瘤，特别是十分巨大的，如前颅窝、侧颅窝明显发展的垂体瘤，有时需要考虑通过开颅手术方式进行处理。特别是对以往的内镜操作经验不是特别丰富的医生，对于巨大的、侵袭型的垂体瘤，开颅手术切除肿瘤的方法会相对更加安全。

溴隐亭是临床上治疗垂体瘤的一个很重要的药物治疗方法，特别是对于泌乳素型的垂体腺瘤，可以实现不错的治疗效果。很多患者在口服溴隐亭之后，泌乳素逐渐降低到正常水平，对于女性患者月经逐渐恢复到规律的状态，对于男性患者，由于泌乳素水平显著降低至正常，患者性功能等各方面情况也能够得到明显改善。一部分垂体瘤患者口服溴隐亭之后，可以实现肿瘤体积的明显缩小。对于治疗效果比较理想的垂体腺瘤，特别是泌乳素型的垂体腺瘤，如果药物治疗比较满意，可以不进行手术治疗。当然需要遵医嘱严格长期的口服溴隐亭，并且定期进行垂体内分泌功能，以及垂体及鞍区增强磁共振扫描检查评估垂体瘤的情况。当然一些患者即使是泌乳素型的垂体腺瘤，口服溴隐亭效果也不太理想。特别是口服溴隐亭之后，肿瘤体积没有明显缩小，肿瘤对视神经、视交叉的压迫没有明显解除，患者有比较明显的视力障碍、视野缺损的情况。或者由于泌乳素型的垂体巨大腺瘤，引起颅内压增高和其它一些症状，在口服溴隐亭之后，仍然没有得到明显控制的时候，仍然需要考虑神经外科手术治疗。另外一些患者由于难以耐受口服溴隐亭的副作用，或者在口服溴隐亭治疗期间，发生垂体瘤卒中，这时也需要考虑神经外科手术治疗。

垂体瘤是比较常见的一类颅内肿瘤，大多数垂体瘤属于良性肿瘤，特别是一些垂体微腺瘤，比如无功能性的垂体微腺瘤。它的主要危害分为以下几方面：1、在随访过程中，肿瘤体积没有明显增大，对正常垂体也没有明显压迫，没有引起任何症状，可以长期随访观察，甚至这类垂体瘤在生长20年之后，也不至于引起严重危害；2、垂体瘤在观察过程中体积逐渐增大，对垂体结构形成明显压迫，造成正常垂体功能低下，使患者出现内分泌功能紊乱，造成一系列的危害。这时应该及时的考虑药物治疗，或者手术治疗为宜；3、垂体瘤体积增大压迫视神经、视交叉，使患者出现视野缺损、视力下降；4、部分患者肿瘤体积进行性增大，累及第三脑室、下丘脑等重要结构，而使患者的出现一系列的神经功能障碍，甚至引起颅内压增高，使患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿等一系列的危害。由此可见垂体瘤的患者，大多数肿瘤处于相对惰性的状态，甚至在10年、20年的观察过程中，都不会有明显增大，也不会造成严重的危害。少数患者由于垂体瘤的体积逐渐增大，可以引起内分泌功能紊乱、视力视野下降、颅内高压或者其它的一些神经系统的危害。

脑垂体瘤手术，目前多采取经鼻蝶入路的神经内镜手术，这种手术主要是通过一侧或者双侧鼻腔，显露到蝶窦的开口，将蝶窦开口适当扩大，并将蝶窦内的黏膜推向一侧显露鞍底，通过神经外科特用的纤维磨钻，将鞍底的骨质磨除，这样就显露了鞍底的硬脑膜。在仔细辨认双侧颈内动脉的基础上，于鞍底正中的位置进行十字切开，通常就可以见到垂体瘤组织。由于大部分垂体瘤比较柔软，可以在留取垂体瘤标本之后，用吸引器将垂体瘤吸出，在这个过程中要注意妥善保护正常的垂体组织、垂体柄以及鞍上的蛛网膜、鞍膈，这样才能有效避免脑脊液漏的发生。对于一些垂体大腺瘤、巨大腺瘤的患者，鞍隔受到不同程度破坏术后常会有脑脊液漏，这时就需要进行妥善的鞍底重建。以人工硬脑膜、自体的筋膜，甚至取一些脂肪组织来进行鞍底重建。在切除肿瘤妥善进行鞍底重建之后，再进行适当鼻腔和蝶窦部位的填塞，这样垂体瘤的手术就基本完成了。

脑垂体瘤是临床上比较常见的一类颅内的良性肿瘤，绝大多数垂体瘤都属于良性。脑垂体瘤在女性患者中是比较常见的一种脑肿瘤。大多数脑垂体瘤都属于良性肿瘤，都能够通过药物或者手术进行有效地控制。由此可见，脑垂体瘤很少会危及患者生命。如果是无功能性的垂体微腺瘤，患者的内分泌代谢水平不会发生明显改变，由于垂体瘤体积比较小，对周围的正常神经结构不会形成明显的压迫。因此对于无功能性的垂体微腺瘤，可以进行临床随访观察，不必急于处理。如果是具有内分泌功能的垂体微腺瘤，则可能会由于垂体激素高分泌，引起内分泌代谢的状况，必要时需要决定是进行药物治疗或者神经外科微创手术治疗。而对于垂体大腺瘤和巨大腺瘤，由于常会累及周围的重要血管和神经结构，一般建议考虑神经外科的神经内镜微创手术治疗。总体来说，脑垂体瘤治疗效果比较理想，大多数脑垂体瘤不会直接危及患者生命。但是有少数的巨大的侵袭性的垂体腺瘤对药物治疗不敏感，手术也难以进行彻底全切，甚至放疗之后都不能控制肿瘤的进展，对于这些少见的垂体瘤，有可能会危及患者生命。但是总体来说，脑垂体瘤的治疗效果非常理想。

垂体瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，形成原因目前还不十分明确，总体有以下几方面原因：1、内外环境影响：在内外环境的作用下，使垂体的部分细胞发生异常增殖，从而引起垂体瘤；2、下丘脑功能紊乱：下丘脑功能紊乱影响部分垂体细胞的增殖速度和活性而引起垂体瘤；3、遗传：即与遗传相关的部分因素，总体上垂体瘤的遗传易感性并不明确，只有一小部分垂体瘤患者见于一些遗传类综合征患者。在上述三大主要因素作用下，垂体细胞发生异常增殖，从而形成垂体瘤。如果是具有内分泌功能的垂体细胞发生增殖，就会引起相应的垂体激素表达明显增高，比如可以形成泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤等不同类型具有相应内分泌功能的垂体瘤。如果增生的垂体细胞属于不具有内分泌功能的细胞，就会形成垂体的非功能性垂体腺瘤，这也是垂体瘤的两大不同类别。

临床上垂体瘤的分级方法有很多种，但是最常用的是垂体瘤的knosp分级。这种分级方法主要是结合，垂体及鞍区的增强磁共振扫描上，颈内动脉的海绵窦段和床突上段管径的情况进行分级：1、0级：垂体瘤没有超过这2个动脉的内侧壁切线位置；2、1级：垂体瘤超过血管内侧壁切线，没有超过管腔中心点连线；3、2级：超过中心点连线，没有超过管壁的外侧切线；4、3级：垂体瘤超过管壁的外侧切线；5、4级：垂体瘤完全包绕颈内动脉，造成管腔的狭窄，使海绵窦全部受累。随着分级程度的提高，肿瘤的侵袭性也逐渐增加，手术难度和手术风险也逐渐增高，垂体瘤的分级对于临床的手术评估十分有帮助。

垂体瘤术后的脑脊液漏，是脑垂体瘤手术比较常见的并发症，特别是经鼻蝶入路的垂体瘤，垂体瘤的体积越大，侵袭性就越强。手术之后发生脑脊液漏的风险也就越高。患者在发生脑脊液漏时，一般表现为经过鼻腔滴出一种清亮的液体，在初期也可以是带血性的液体，黏度比较低，在起身时常会从鼻腔向外滴出这种液体。诊断不太确定时可以用无菌小瓶留取液体，进行脑脊液的常规和生化检查，有助于脑脊液漏的诊断。由于脑脊液漏向外渗漏颅内压会逐渐降低，甚至有一部分气体会进入到颅内，患者会出现低颅压性的头痛，以及颅内积气所造成的头痛，所以头痛一般会比较明显。还有一些患者在平常会自觉咽后壁有液体向下流动的感觉，这种情况也需要警惕脑脊液漏的发生。还有一些患者由于脑脊液漏的出现，会继发脑膜炎、颅内感染等情况，此时患者会出现发烧、头痛、颈项强直等表现。严重的患者还可能会伴有一定程度的意识障碍，这些都是脑脊液漏患者比较常见的表现。

垂体瘤7mm是否需要手术，主要根据患者的情况来定：1、不需要手术：一般7mm的垂体瘤属于垂体微腺瘤，如果垂体微腺瘤没有顶到鞍膈、没有引起头痛。同时由于垂体瘤体积比较小，也不会影响到视神经、视交叉，不会影响视力。如果经过内分泌、垂体内分泌激素检查，垂体的激素分泌水平是正常状态，可以进行临床随访观察，并不需要经手术治疗。如果7mm的垂体微腺瘤属于泌乳素型的腺瘤，也可以通过溴隐亭等抑制泌乳素分泌的药物进行控制，有效的将泌乳素水平控制到正常范围之内，一部分垂体微腺瘤有望缩小，也不需要进行手术治疗；2、需要手术：如果7mm的垂体瘤属于生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素型腺瘤，或者促甲状腺激素型腺瘤，一般建议考虑手术治疗。对于经济条件和各方面情况允许，不愿意接受手术治疗的生长激素腺瘤，可以口服生长抑素类的药物控制内分泌水平，使症状得到改善和缓解，但是长期用药费用非常高。总体来说，垂体瘤7mm是否需要手术，需要结合患者的症状、垂体及鞍区的增强磁共振检查、垂体内分泌功能检查等3个主要方面的因素进行权衡。骨窗