范存刚

对于脑动脉瘤手术，尤其脑动脉瘤破裂并引起蛛网膜下腔出血后进行的动脉瘤开颅手术，有1/3的患者可能会出现不同程度的后遗症。对于出现后遗症的患者，仅少数与手术直接相关，多数患者是由于动脉瘤破裂以及后续脑血管痉挛、粘连性蛛网膜炎、脑积水等因素而引起后遗症。后遗症会使患者出现一定程度的认知功能障碍、性格改变，可能影响日常生活与工作，还会出现肢体偏瘫及偏身感觉障碍等。部分患者在手术后会出现反复发作的癫痫，需长时间使用抗癫痫药物进行控制。若患者出现正常的压力性脑积水，需进行脑室-腹腔分流术。因此，脑动脉瘤破裂是神经外科的急危重症，会导致患者出现后遗症及合并症，而开颅手术作为治疗动脉瘤的有效方式，在手术后也可能会遗留一定程度的后遗症与并发症。

脊柱血管瘤通常指脊柱椎体内的海绵状血管瘤，是脊柱最常见的血管瘤，对于大部分椎体内海绵状血管瘤，由于肿瘤体积较小，一般不会出现任何症状，临床上可能是通过脊柱的磁共振检查意外发现。对于这类体积较小，没有任何症状，影像学检查意外发现的椎体血管瘤实际上无需进行任何治疗。部分脊柱血管瘤体积相对较大，局部呈膨胀性生长，易引起患者脊柱的局部胀痛等不适。对于已经引起症状，体积较大的脊柱血管瘤，可以通过微创治疗进行局部骨水泥注射的方式治疗。还有一类脊柱血管瘤由于体积较大，而使椎体发生明显病变，甚至在轻微外伤的基础上发生脊柱的病理性骨折，并且对脊髓神经根形成压迫，或者是突入胸腔、腹腔内造成一定影响。对于这一类脊柱血管瘤，则需要考虑外科手术的方式切除血管瘤和病变椎体，并且进行人工椎体植入的方法来加以治疗。

脑干的海绵状血管瘤是位于脑干部位的一团血管异常，这类血管异常不会自愈。因为这种血管异常从来源上来讲，是由于发育过程中形成的一团海绵样的细小血管，确切的名称是海绵状血管畸形，而不是一种真正的肿瘤。之所以把它称为海绵状血管瘤，是因为它形成一个团块样类似肿瘤的病变。这类海绵状血管瘤，可能会在患者的一生中有反复多次的小量出血，每次出血可能会导致患者出现相应的症状，也有可能并不会出现明显的症状。但是无论是否引起症状，海绵状血管瘤都难以自愈。通常如果海绵状血管瘤体积较小，对患者也不会造成严重的影响，只需要定期随访观察即可。而如果海绵状血管瘤体积比较大，或者出血引起明显的症状，则需要到神经外科就诊，通过神经外科手术的方式，进行干预和治疗。

脑部的海绵状血管瘤也叫脑部的海绵状血管畸形，是先天性的脑血管异常，会形成海绵状的异常血管团。对于海绵状血管瘤，大部分患者不会有任何症状，因为多数的海绵状血管瘤体积比较小，在脑实质的部位并不会引起明显的症状。如果引起症状，海绵状血管瘤最常见的症状是癫痫，因为海绵状血管瘤反复出血，周围有含铁血红素沉着，刺激局部的脑组织，造成脑组织的异常放电引起癫痫发作。还部分患者由于海绵状血管瘤的出血，而引起头疼、头晕等症状，如果临近比较重要的功能区，则有可能出现患者的肢体麻木、肢体无力以及肢体的感觉障碍等。位于枕叶的海绵状血管瘤，则有可能引起视野缺损、视物不清等症状。总体来说，海绵状血管瘤的症状，以癫痫发作、头疼、头晕等重症为主。有不少海绵状血管瘤，平时没有任何症状，只是在进行神经影像学检查时，意外发现的一类病变。

脑部血管瘤大致可以包括两类：1、脑动脉瘤：一般脑部血管瘤主要是脑动脉瘤，前期即在没有破裂时一般不会出现明显症状。部分脑动脉瘤在破裂之前几天之内会有瘤体增大，从而引起颈内后交通动脉瘤在瘤体增大时刺激动眼神经，使患者出现一侧眼睑下垂和瞳孔散大，同时还可能会出现头痛和头晕等症状。由于脑动脉瘤破裂之前先兆性的少量渗血，出血量比较小，所以患者的症状并不是很严重，头痛程度也不是十分剧烈。在此基础上如果脑动脉瘤继续发展，在一些诱因的基础上会发生突然破裂出血，引起蛛网膜下腔出血，此时患者会出现非常剧烈的头痛，伴有恶心、呕吐，甚至一过性意识不清。2、脑部血管瘤：即海绵状血管瘤，也叫做海绵状血管畸形，这类病变有时会引起少量、反复的出血，但是一般不会引起非常严重的症状。在出血时主要表现为头痛、头晕等症状，甚至一些非特异性的症状，还有一些海绵状血管瘤会引起患者癫痫发作。

脑癌晚期即脑部恶性肿瘤晚期，患者去世前症状通常会进行性加重，常见于以下几种情况：1、局灶性神经功能障碍：患者会表现为一侧肢体无力，在去世前1周左右，可能会进展为肢体偏瘫以及肿瘤增大、内出血、周围水肿等；2、颅内压增高：患者会表现为剧烈头痛及频繁呕吐，呈喷射性呕吐。患者意识清楚时，可以描述为剧烈头痛。病情进一步进展后，患者会逐渐出现意识障碍，初期只表现为昏睡，但尚能叫醒，此后会出现浅昏迷、中度昏迷乃至深昏迷，甚至进行疼痛刺激，患者也并无反应；3、瞳孔扩散：在对患者进行观察时，可能会发现患者一侧瞳孔出现散大，提示已经发生脑疝。若患者双侧瞳孔散大，常会在数小时内，由于心跳、呼吸骤停等严重的枕骨大孔疝并发症而危及生命。

室管膜瘤手术后的注意事项，有以下几个方面： 1、术后短期内重点观察患者的血压、脉搏、心率、呼吸等基本生命体征，这些生命体征的异常变化常提示患者有一些病情的突发改变，需要引起临床医生、护士和家属的重视； 2、重点观察患者的瞳孔、意识情况的变化，特别是瞳孔对光反射以及患者的意识程度的改变，对于麻醉已经完全清醒的患者，又再次出现昏睡、昏迷状况的时候，尤其应该提高警惕； 3、观察患者的伤口部位是否有脑脊液漏的发生，因为室管膜瘤主要位于脑室，在手术切除肿瘤之后，如果右脑膜缝合不够严密，或者有其他情况，患者都容易在伤口部位发生脑脊液渗漏； 4、对于有突发病情变化的患者，需要重点的复查头颅CT，了解是否有发生术区出血，术区梗阻性的脑积水等原因，造成患者的颅内压增高和意识障碍的加重，及时发现，及时处理，以免造成比较严重的后果。

室管膜瘤是发生在脑室与脊髓中央管室管膜细胞的肿瘤，最常见于双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室及脊髓中央管部的室管膜瘤。室管膜瘤属于良性还是恶性，需以病理学分型为准，常见于以下几种情况：1、一级：室管膜下瘤属于良性肿瘤，通过手术切除可以治愈，且不易复发，也不易转移；2、二级：室管膜瘤二级在手术切除后，有可能出现复发，且存在转移风险；3、三级：渐变性的室管膜瘤可以发生颅内、椎管内，进行手术切除后，患者室管膜瘤的脱落细胞可以沿着脑脊液循环进行播散，在蛛网膜下腔内、脑室、脑池和椎管内的蛛网膜下腔内形成播散性种殖；4、四级：多发的室管膜瘤属于恶性肿瘤，即使进行手术切除，甚至进行放、化疗，仍然可能出现复发及沿中枢神经轴播散和种殖，在治疗上相对比较棘手。

小脑幕切迹疝后遗症，常见有以下几种： 1、瞳孔散大、对光反射消失：由于患者的同侧动眼神经受压，可表现为瞳孔散大、对光反射消失，这类症状是临床上比较常见的后遗症。通常上述表现可能在较长的一段时间内难以有效恢复，除非在小脑幕切迹疝发生很短的时间内，通过手术或者其他方式解除小脑幕切迹疝，才可能获得有效恢复； 2、对侧肢体偏瘫：如果患者小脑幕切迹疝病情继续发展，可能由于大脑脚受压，造成患者对侧肢体的偏瘫。也可能作为一种长期的后遗症，而难以有效恢复； 3、长期昏迷：部分患者小脑幕切迹疝继续发展，可能造成中脑的梗死，即缺血、缺氧，出现长期的昏迷而难以有效清醒。 由此可见，小脑幕切迹疝是临床上比较严重的急危重症，可以见于多种脑部的疾患。一旦发生，患者可能遗留瞳孔散大、对光反射消失，对侧肢体偏瘫，长期昏迷等后遗症。

脑疝是临床上很多疾病进展过程中的表现，比如脑部肿瘤、脑部脓肿、脑部出血、脑梗死、脑外伤等，这些疾病进展到一定过程中都可以引起脑疝的发生。早期脑疝患者，由于动眼神经受到刺激，会出现瞳孔的一过性缩小。但是过程十分短暂，有时只有几分钟的时间，所以在临床上有时很难捕捉到。如果病情继续进展，患侧动眼神经会受到明显压迫，此时患者会出现同侧瞳孔的散大和对光反射消失。如果在此过程中仍然没有得到有效处理，病情会继续进展，出现对侧瞳孔散大和对光反射消失。此后可能会出现生命体征不稳定，心跳、呼吸减慢、呼吸不规律，甚至由于心跳、呼吸停止而危及生命。如果在脑疝早期能够及时发现患者的情况，并且采取脱水药物治疗等方法进行迅速处理，随着颅内压状况得到改善，动眼神经受压迫的情况有望得到部分改善，瞳孔有希望缩小到基本正常状态。因此早期脑疝的患者，瞳孔先出现一过性的缩小，随后出现患侧瞳孔散大和对光反射消失。