万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗塞病人如果进行了冠状动脉造影，结果发现心脏的三根动脉有一根或多根狭窄，是否放支架的分析如下：\n1、放支架：如果狭窄程度超过了70%-75%，临床上伴有胸闷、胸痛、出大汗等症状时，可以考虑植入支架，以开通狭窄的血管。\n2、不放支架：如果狭窄的血管程度达不到70%-75％，仅达到50%左右，或者严重狭窄的血管是心脏冠状动脉的远端、分支，则此时也可以不放支架。\n因此，可以认为急性心肌梗塞虽然是冠状动脉的严重狭窄的病变，但是进行冠状动脉造影以后，如果心脏血管狭窄的位置以及狭窄的程度达不到放支架的地步，也就是说狭窄的程度达不到75%以上，狭窄的部位并不是心脏冠状动脉的近端或者中段，此时可以不放支架，而其他的情况一般都要放支架。

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急性心肌梗塞(心肌梗死)放支架后的危险期，一般是术后一周。急性心肌梗塞从发作之后开始算，一般5-7天作为心肌梗塞的急性期，尤其以ST段抬高型心梗为主，此类人群不管做支架还是药物保守治疗，其发病之后在一个礼拜都称之为心肌梗塞危险期。这个危险期危险在于其发病的前两天和发病七天内的最后两天，最容易出现心脏破裂，而贯穿整个危险期容易出现的有急性心力衰竭、恶性心律失常、室速、室颤、心源性休克，甚至猝死等等。\n因此，可以做如下总结，心肌梗塞后其危险期大概是一周，这个危险期和放支架其实并没有必然的关系，但是围手术期，也就是放支架这种手术的前后，患者危险程度明显增加，要密切关注。

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急性心肌梗塞患者如果要做手术，手术流程具体如下：\n1、患者平躺于手术台面上，进行右手或者右腿的局部麻醉，麻醉以后穿刺，从穿刺点进入导丝、导管，一直进入到心脏的冠状动脉窦，此时，由有经验的医生旋转导丝、导管，最终使导管进入心脏的冠状动脉，向内部打入造影剂，同时进行X线的拍摄，造影剂又称为显影剂，可以在X线拍摄时显出轮廓。\n2、如果血管造影剂充填完整，到某一部分突然变得狭窄，说明此处就是心肌梗塞，是可能的病因或者叫做罪犯血管，一般罪犯血管是一根，偶尔会出现两根罪犯血管，如果确定了罪犯血管，将再次进入导丝，并且使支架通络，当支架妥善的到达了狭窄部位，在支架里释放球囊，使支架完整的撑开，将狭窄的部分撑到血管壁上，狭窄的部分得以打通，大量血液得以通过，就可以挽救那些缺血、缺氧，但尚未坏死的心肌细胞。

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心梗患者植入支架术后能活多少年，主要取决于心梗的面积以及血管狭窄的程度，考虑具体情况如下：\n1、与正常人相似：如果患者诊断为心梗，做了冠脉造影，血管堵塞的位置不是非常近端的位置，而是终端或者靠近远端的位置，即使植入了支架，此类人群远期寿命并不会明显的缩短。\n2、远远缩短：如果患者植入支架，但是植入了多枚，说明患者心脏的血管是多支狭窄或者一根血管从头堵到尾，此类人群会由于血管的广泛的狭窄，而导致大面积的心肌细胞缺血、缺氧、坏死，坏死的心肌越多，此类人群远期预后越差，寿命明显缩短，最严重的患者即使放了支架，仍然挺不过七天的围手术期。

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患者罹患了心肌梗塞，处于急性心肌梗塞阶段时，要遵从医生的建议，如果建议及时的开通狭窄血管，要尽量配合需放入支架开通，除此之外，剩下的药物治疗就被称为保守疗法，具体如下：\n1、抗血小板药物：如阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛等等，对于心肌梗塞的患者，至少要在口服阿司匹林的基础上，加用硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛，连用12个月之后，视情况改为单独抗血小板药物治疗。\n2、调脂稳斑类药物：临床上常用的包括阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀钙等等，可以起到降低血脂、稳定斑块、防止斑块破裂、保护血管内皮、抗炎等作用。\n3、硝酸酯类药物：可以起到扩张血管的作用，是非常典型的症状改善药。

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心梗属于冠心病，冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要是心脏的三根冠状动脉有一根或者多根出现了狭窄，当狭窄超过50%就叫做冠心病。\n如果狭窄超过75%以上，此类患者会有严重的症状。如果在此基础上，导致心脏血管狭窄的脂肪斑块表面出现破裂，并且形成了血栓，就会使原来已经被堵塞的血管，堵塞程度进一步加重。一旦堵塞程度超过80%-90%，甚至100％阻塞，会使大量心肌细胞得不到血液供应。一旦心肌细胞缺血、缺氧、坏死，就叫做急性心肌梗死。因此，可以认为急性心肌梗死是冠心病的种类，并且是冠心病里面最严重的一种形式。

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心肌梗死患者发病以后一定要严格注意低盐、低脂、优质蛋白饮食，少吃猪肉、羊肉、牛肉等肥腻的食物，可以适当吃鱼肉、虾肉，鱼肉、虾肉要以捣碎做成泥状，并且煲汤为主。撇去煲的汤表面的油层，只喝下面相对清澈的汤。\n患者还可以喝稀粥，但要注意不能仅喝稀粥，过分强调软烂，而忽略了饮食的多样性也不对。蔬菜粥、烂菜、烂面都可以食用，但在急性心梗的急性期，尤其要注意食用的食物都要经过特殊处理，要少油、少盐，并且以软烂为主。

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急性心肌梗塞隶属于冠心病，并且是冠心病中最严重的形式，是心肌细胞的直接死亡。冠心病是指心脏表面的三根冠状动脉，有一根或者多根出现了狭窄。若狭窄超过50%，则确诊为冠心病。若狭窄超过70%-75％，则会出现临床上的胸闷、气喘等症状。若在狭窄的基础上，出现了狭窄处斑块表面纤维帽的破裂，则易导致大量的血小板聚集于此形成血栓，最严重的时候会将心脏狭窄的血管完全堵塞。若血管堵塞超过90%以上，则患者可能出现急性心肌缺血，由于血液的供应不足，心肌细胞无法得到充足的氧气供应，最终会引起心肌细胞的坏死，此称为急性的心肌梗塞。急性心肌梗塞患者有50%的人来不到医院，直接会在家中或者在送往医院的途中出现猝死，来到医院的患者也是风险重重。在心梗急性期，也就是心梗的一个礼拜之内，最容易出现恶性室速室颤以及心脏破裂等风险，此属于急危重症，必须要立刻就医。

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心肌标志物其实是一大类心肌酶的统称，心肌标志物主要包括天冬氨酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白，主要是肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，以及肌红蛋白。心肌标志物如果上升，医生首先要判断是否有冠心病、心肌梗塞的可能。如果是急性心肌梗死，在发病4-6小时之后会出现肌钙蛋白的上升，其上升到完全下降至正常水平大概要一个月的时间。比肌钙蛋白更敏感的是肌红蛋白和肌酸激酶，以及肌酸激酶同工酶。\n在临床上，对于特别早发的急性心肌梗塞疑似患者，比如发病只有0.5-1个小时的患者，此类人群做肌钙蛋白水平可能正常。因此，对于这一类人群应该做心肌标志物，通过肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，判断患者是否有急性心梗的趋势，并做好及时的复查。

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心梗的治疗策略非常明确，是由于各国指南把心梗放在非常重要的位置，但心梗本身并不好治疗。急性心肌梗死的患者发病以后，有50%左右的人群来不到医院，直接在家中或在来医院的途中发生心源性休克及猝死，也就是急性心梗第一时间的猝死率达到一半左右，属于非常高的猝死水平。剩下比较幸运的50%患者即使来到了医院，或者在其它正规医疗场所进行了救治，仍然风险重重。\n急性心肌梗死发病以后第一个礼拜被称为心肌梗塞的急性期，在此期间患者容易出现急性心衰发作、恶性心律失常、室速、室颤、心脏破裂、心源性休克，甚至猝死等。因此，急性心肌梗死虽然治疗策略比较明确，但治疗起来难度很大。