张继舜

呕血、上消化道出血临床上是指食管、胃到十二指肠，甚至胆道、胰腺的出血，进而引起呕血表现，呕血疾病常见四种，具体如下： 1、急性胃黏膜病变，急性应激导致急性的胃黏膜广泛充血、水肿、渗血； 2、消化性溃疡，病变累及肌层，有时底下累及较大血管，导致急性出血； 3、胃癌，进展期胃癌导致胃黏膜糜烂、溃疡，出血几率很高； 4、肝硬化导致门脉高压，食管-胃底静脉曲张出血，这种出血最快，因为出血是血管性出血，一旦出血，出血量大、迅猛，很快出现全身循环衰竭表现。所以呕血、上消化道出血是临床急症，需紧急住院观察治疗，寻找病因。

急性肠炎是临床常见疾病，主要是由于细菌、病毒，还可能是金黄色葡萄球菌引起的急性胃肠道反应。临床表现主要是腹痛、腹泻、呕吐，甚至伴有发热表现。如果有细菌感染，需抗菌治疗，抗菌治疗一般选择对革兰阴性杆菌有效的喹诺酮类药物治疗。抗菌药物治疗基础上，可加用胃肠黏膜保护药，主要是思密达。还可服用调节肠道菌群药物，像整肠生、培菲康等，重建肠道菌群。 在基础治疗下，保证静脉补液，维持血容量充足，防止电解质紊乱。在综合治疗基础上，需要注意饮食，尽量避免进食污染、生冷、辛辣、刺激食物，进食富含营养、易消化、清淡的食物。

急性胃炎，临床上称为急性糜烂性胃炎。如果出现急性胃黏膜表现，会出现腹痛、烧心、反酸，甚至严重呕血等表现。如果出现呕血，一般要禁食水。 治疗后，如果病人缓解，要逐渐过渡饮食，病人饮食需从吃易消化食物开始，如米粥、牛奶、豆浆，从流食、半流食过渡到普通饮食。尽量避免刺激性食物，如生冷、烧烤类食物，多进食富含维生素、富含营养的水果蔬菜来预防治疗。

吃东西想吐可以从两方面考虑： 1、胃肠道疾病：主要是上消化道疾病。考虑食管、胃、十二指肠、小肠、结肠是否通畅。如果有梗阻、不全梗阻、炎症或消化性溃疡疾病，会出现吃东西想吐的情况。一般还伴随其它症状，包括腹痛、反酸、烧心，甚至体重减轻、贫血，是上消化道或全胃肠道表现，需进一步做胃镜、上消化道造影、影像CT检查； 2、全身系统疾病：也可引起想吐的表现，包括消耗性疾病，临床多见肝功能异常，肝炎、肝硬化或药物性、脂肪性、酒精性肝病，由于肝酶异常引起消化道症状，出现食欲不振、纳差，甚至恶心、呕吐表现。 所以吃东西想吐，如果短期出现可继续观察，症状持续时间较长建议到医院做细致检查。

下肠镜需要通过肛门，从直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠一直观察到回肠，检查过程中需要不停打气，镜子反复进出，病人会感到腹胀，甚至部分病人疼痛难忍，故下肠镜一般较痛，还会有不适感。如果在手法比较熟练内镜医师操作下，不适感觉能够明显减轻。肠镜检查临床已经越来越普及，在消化内科对于疾病的诊疗很有好处。 肠镜检查最常用于下消化道出血，是必须检查的项目，如果下消化道造影怀疑下消化道有病变不能定性时，也需要做检查。如果临床有下消化道的表现，包括腹泻、便秘、大便性状的异常，建议做肠镜检查，还可以在肠镜下做活检，做内镜息肉治疗甚至放支架治疗。

胃酸会导致两类疾病，具体如下： 1、胃食管反流病，主要是胃内容物，胃酸、少量胆汁反流进入食管，引起反酸、烧心、烧灼不适、甚至疼痛感； 2、胃酸相关，主要胃酸负荷过多导致消化性溃疡。消化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡。无酸无溃疡，酸负荷增多是导致消炎性溃疡直接病因。 胃食管反流病和消化性溃疡，基础治疗都是抑制胃酸，通过抑制胃酸，都能得到控制。临床上抑制胃酸药物有两类，一类是H2受体阻滞剂，包括法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁等，这类药物抑酸并不充分，所以现在应用越来越少。最主要一类是质子泵抑制剂，主要是奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑类药物，能达到充分抑酸，通过抑酸能控制酸分泌，控制病情。

胃酸反流临床上是比较常见的综合症状，常见疾病为胃食管反流病。主要发病于胃和贲门，贲门即胃和食管的接口。贲门口功能异常，会导致胃酸、胆汁等胃内内容物通过反流进入食道，导致食管不适感。最常见表现为反酸、烧心、灼热，甚至有反流感。反流较重病人，体位改变时尤其明显，尤其卧位时甚至晚上睡着时反流到咽喉部，导致呛咳、呛醒。 胃食管反流疾病，主要是胃动力异常所致。临床治疗主要为综合治疗，饮食不宜过多，避免吃刺激性食物。药物治疗针对主要是抑制胃酸药物，最常见的是质子泵抑制剂。再加胃动力药，促进食管、胃排空，防止反流。最后加胃黏膜保护药，以铝镁制剂为典型代表。

食管炎可以治愈，食管炎的治疗主要是综合治疗，包括生活、饮食管理、药物治疗、内镜下治疗、手术治疗。其中生活、饮食管理是治疗基础，忌食生冷、辛辣、刺激食物，忌烟、忌酒，避免进食过饱，饭后可以选择散步的运动方式。如果病人反流比较严重，可以把床头抬高10cm左右，较轻的反流症状可以得到缓解。如果反酸、烧心、反流症状不缓解，可以选择药物治疗，药物主要以抑酸治疗的抑酸药物为主，目前主要是PPI制剂，即质子泵抑制剂加中和胃酸的胃黏膜保护药，如铝碳酸镁，加上促胃肠动力的药物，如吗丁啉、莫沙必利等，大部分病人可以得到较好的控制。如果病人在基础治疗之后，一停药又出现反复症状，属于顽固性反流症状，可以考虑内镜下的消融治疗，如果症状持续不缓解，必要时可以选择手术治疗。

胆红素偏高患者皮肤或者巩膜多会出现黄染，胆红素升高主要分为直接胆红素和间接胆红素。如果胆红素轻度增高时，可以进一步观察。如果直接胆红素高，多考虑是梗阻黄疸，胆红素代谢是由肝内产生，分泌到左右肝管、肝总管、胆总管，最后排泄入肠道。 如果直接胆红素增高，通常说明已经在肝脏分泌，在行走通路上可能出现障碍，最常见是肝内肿瘤，胆管、肝总管、胆总管或者外界胰头压迫，即肿瘤所引起增高。实际在临床上可能更常见胆囊结石，引起直接胆红素增高。 胆囊结石一般发病都出现一种突发突止、剧烈腹痛表现，影像学包括B超可以明确诊断。间接胆红素增高一般考虑红细胞破坏，破坏增多超过肝脏处理能力。因此，一般间接胆红素增高不予特殊处理，但要追查是否有导致红细胞破坏增多病因。

胃痉挛病人表现是胃部疼痛，为阵发性加重，疼痛间有缓解并伴有胃痉挛表现。胃痉挛病因主要是各种因素刺激胃黏膜导致胃肠刺激症状，除胃痛后可能还伴随恶心、呕吐甚至腹痛表现。缓解胃痉挛，如果对症治疗用解痉药即可。这类药主要是东莨菪碱、颠茄片，可快速缓解痉挛引起疼痛。 还要注意胃肠痉挛是否有其它病因，包括胃部炎、消化性溃疡或其它肝胆疾病等导致胃肠道反应。这种情况一方面要对症治疗保护胃黏膜；另一方面还要进一步查找胃痉挛病因。