张波

类风湿性关节炎患者典型的关节表现，先为关节手指晨起僵硬，再出现关节出现爪形的变形、手指关节粗大，并且关节无法正常活动，随后开始出现手腕关节变形，或腕关节、肘关节功能活动受限。部分患者出现膝关节间隙狭窄、膝关节僵硬活动受限、髋关节僵硬活动受限。类风湿性关节炎从小关节开始发病，小关节即手指关节、脚趾关节开始发病，起床时手指关节握拳握不拢，感觉僵硬，到中午时症状可明显改善。随着时间延长，已不仅为单纯僵硬，可能会出现手指逐渐末节指甲变大、变粗，随后开始出现关节变形。手指关节变形以后，向上开始损伤腕关节、肘关节，类风湿性关节患者肘关节活动度明显下降，如果病情得到及时控制，可能不会损伤大关节。但如果没有得到及时治疗，完全借助非正规治疗，这时进一步发展可能导致髋关节、膝关节出现明显滑膜改变、肿大、变形，最后也会影响髋关节、膝关节功能。

大部分关节炎可以进行有效治疗，而且相当一部分关节炎可以彻底治愈，具体如下：1、因为外伤或者运动损伤所致，通过休息、关节制动、对症治疗，通常可以彻底治愈；2、因为类风湿、强直性脊柱炎或者血尿酸升高所致，即病因不在于关节，而表现在关节，需进行对因治疗。严格控制血尿酸水平、强直性脊柱炎以及类风湿症状，便可以治疗或者治愈关节炎；3、因为细菌感染、结核感染或者真菌感染所致，需尽早明确病原菌，积极予以抗感染治疗，也可以获得良好的治疗效果，甚至可以获得临床痊愈，而不留下后遗症。如果感染性关节炎迁延不愈，也可能导致关节破坏，最终可能需要进行人工关节置换，才能改善相关功能；4、对于老年退行性关节炎，治疗目的并非彻底治愈，而是通过减重、保暖、行动支持、药物治疗，配合氨糖软骨素，甚至关节腔注射等，延缓骨关节炎的进一步发展速度，缓解老年人关节炎症状，从而改善生活质量。如果关节炎发展到晚期，可以通过关节融合、关节镜或者关节置换手术，改善关节功能。

无论是风湿性关节炎还是退行性骨关节炎，产生疼痛时，建议患者先口服氨糖软骨素保护关节。另外，疼痛急性期，建议口服非甾体消炎镇痛药，包括塞来昔布胶囊、依托考昔片、布洛芬缓释片、扶他林缓释片、美洛昔康等药物控制风湿性关节炎症状。在风湿性关节炎早期疾病发作期，还需使用青霉素类抗生素，以延缓风湿热的进一步发展，才能更好地控制风湿关节炎。关节疼痛可能都被统称为风湿性关节炎，所以部分风湿性关节炎实际可能是退行性关节炎。真正的风湿性关节炎是指因为溶血性链球菌感染人体，而产生的代谢免疫反应物累及到关节，以及心脏瓣膜等，亦称为风湿热导致的关节炎，疾病发病的早期可有症状。

关节炎患者的治疗方案，应该是中西结合。在关节炎的急性发作期，即关节病急性发作表现出疼痛、肿胀时，应该选用西药，包括非甾体消炎镇痛药，必要时也可以关节腔内注射激素，缓解急性症状。同时在关节炎慢性发作期，可以服用硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、双醋瑞英等慢作用药物，同样可以口服部分活血化瘀、舒筋强骨的中药，以延缓疾病发展。关节炎症状缓解后，建议服用钙剂和适当运动。所以关节炎疾病的急性期，建议采用西药迅速控制关节炎的症状，在疾病的缓解期时，可以采用中药巩固和进一步治疗膝关节，全身关节炎与类风湿关节炎相似。在症状控制后，可以适当减量西药，但不能完全靠中药治疗类风湿性关节炎，中西结合是较好的治疗慢性关节炎的方案。

游走性关节炎的主要症状是关节炎发作疼痛、肿胀，但关节位置不固定。通常在全身呈现变动性、游走性表现，提示有骨质疏松或风湿以及类风湿性关节炎可能性，具体症状如下：1、老年患者：通常是出现全身多关节的游走性疼痛，除关节疼痛外，还伴随慢性腰背部、胸部疼痛即内部疼痛，通常提示有骨质疏松所导致的游走性关节疼痛；2、中青年患者：出现游走性的关节疼痛，如果以膝关节、髋关节，肘关节、肩关节等大关节为主，需考虑是否由风湿、风湿热所引起。另外，可能是以手指关节为主要表现的游走性疼痛，或对称性的、多关节的手指关节疼痛为主，向上到腕关节和肘关节，甚至于髋关节、肩关节以及膝关节，需考虑是否由类风湿关节炎所致。通常提示骨质疏松、风湿性关节炎或者类风湿性关节炎，甚至痛风性关节炎的可能性。

退行性关节患者通常是中老年人，除关节炎外还伴随骨质疏松表现，因此适当服用氨糖 、钙剂、维生素D，有助于改善退行性关节炎症状，必要时还可加上非甾体消炎镇痛药。随着每个人年龄增加，每个人均会面临不可抗拒、随自然衰老的退行性关节炎发生，退行性关节炎通常建议吃钙片和氨糖软骨素，这类措施是较好的治疗与保健方式。若出现退行性关节炎，需到医院拍X光片或CT核磁，确诊退行性关节炎，而不是因感染或者其他疾病所引起。对于这类患者，可先外用非甾体消炎药贴剂，若症状不能缓解，口服非甾体消炎药，包括布洛芬、扶他林缓释片、塞来昔布胶囊、洛索洛芬钠贴、洛索洛芬钠、依托考昔片等止痛药，此类药物不是单纯止痛药，还有消除退行性关节炎发作引起的炎症、消除积液作用，缓解退行性关节炎症状。除此之外，可以口服氨糖软骨素延缓和改善退行性关节炎病情，这类药物即退行性关节慢作用药物。通常情况下配合非甾体消炎药，八成以上关节炎患者的症状均能够获得改善。如果症状仍然不能改善，还可以口服双醋瑞因等药物。

当出现膝关节退行性关节炎、关节老化后，较多患者希望在关节腔内注射玻璃酸钠。对于较严重的退行性关节炎患者，使用各种方法后没有效果，可以尝试注射玻璃酸钠。若注射1-2针后症状缓解，可继续使用4-5针，若注射2针后症状仍没有改善，不建议继续使用。实际上在临床医疗指南中玻璃酸钠注射治疗膝关节骨关节炎，效果有待商榷。因为在退行性膝关节骨关节炎的患者中，做相应的随机对照研究发现，部分患者注射玻璃酸钠后有效，而部分患者注射后没有明显效果。部分国家的指南，如中国的指南，推荐使用玻璃酸钠用于膝关节骨关节的治疗，而在美国的部分指南中，不推荐也不反对将玻璃酸钠用于退行性关节的治疗。而在欧洲部分国家，也推荐将玻璃酸钠用于骨关节炎的治疗。实际上当关节磨损、老后，发生关节炎时，玻璃酸钠可为磨损、老化的关节增加润滑作用。原来由关节产生的润滑液，现在因为各种原因自行无法分泌，所以此时需人为添加润滑剂。临床部分患者治疗效果较明确，而部分患者用药后效果并不十分肯定。

关节炎封闭针一般使用的药物如下：1、局部麻醉镇痛药：包括利多卡因、罗哌卡因等，属于手术时用于局部麻醉的药物，局部使用一般对人体没有较大伤害；2、糖皮质激素：包括短效或长效激素，局部使用时一般不导致股骨头坏死、发胖、骨质疏松等；3、其它药物：即溶解或稀释的局麻药和糖皮质激素类药物，一般采用无菌注射用水或生理盐水。部分情况下可选用局部封闭治疗，但长期进行局部封闭可增加关节内感染的机会。

引起踝关节炎的原因较多，所以治疗方案也不同，具体如下：1、扭伤：对于常见的脚扭伤引起的踝关节炎、关节腔积液，甚至存在韧带损伤，在损伤早期做好保护治疗较为重要，需进行休息、关节制动，可采用石膏或护踝支具限制踝关节运动。也可以用弹力绷带包扎，从而减少踝关节肿胀，减缓踝关节炎进一步发作。此外，应将踝关节抬高，受伤后48小时内冰敷踝关节，可减少踝关节炎进一步发作，利于康复。同时可配合非甾体类消炎药，帮助踝关节康复；2、其他原因：对于退行性病变、创伤导致的创伤性关节炎，通常属于骨关节炎。早期骨关节炎可口服非甾体类消炎药，加以硫酸氨基葡萄糖或盐酸氨基葡萄糖，外用扶他林乳胶剂，症状一般可缓解。对于晚期踝关节创伤性关节炎，存在关节软骨磨损、关节间隙狭窄时，通常需采用关节融合术或踝关节置换，才可解决踝关节炎。

腰椎关节炎也称为脊柱关节炎，脊柱关节炎是一种自身免疫功能紊乱所引起的脊柱关节发生强直融合，最后可能会引起残疾的疾病。其治疗方法通常有以下几种：1、如果发生脊柱关节炎后，首先要明确疾病是属于脊柱关节炎还是强直性脊柱炎。脊柱关节炎可表现为以脊柱损伤和关节损伤为主的类型；2、明确疾病类型后，则应该标准地予以药物治疗。对于脊柱关节炎长时间治疗和长时间随访非常重要，常见药物是非甾体类消炎镇痛药，包括依托考昔片、塞来昔布胶囊、洛索洛芬钠、美洛昔康、布洛芬等类药物，选择其中之一口服1-2周，如果症状能缓解，则坚持服用此种药物。如果服用1-2周症状无法缓解，更换为另外一种非甾体消炎药继续服用，直到症状缓解为止；3、部分患者服用非甾体类消炎药并不能缓解症状，也不能延缓病情发展，此时可以考虑使用牛氮磺吡啶，或者使用更好的生物制剂进行控制腰椎关节炎。对于腰椎关节炎即脊柱关节炎，较好的药物是生物制剂。现在的生物制剂种类非常多，且随着国家的大量采购后，生物制剂的价格已经严重降低。所以年轻的脊柱关节炎，即腰椎关节炎患者，应该尽早地规范化治疗，必要时早期选择生物制剂进行治疗，可以避免脊柱发生僵直融合，最后导致残疾。综上脊柱关节炎的治疗需要早期发现、早期诊断并予以规范化治疗，并且需要定期随访。根据治疗效果以及检查血沉、C-反应蛋白了解患者脊柱关节炎治疗及活动情况，并采取动态的调整治疗方式，则可以获得比较满意的治疗效果。