刘英辉

孕妇有乙肝，应在孕初期时注意检查，患者肝功能、乙肝五项、HBV-DNA(乙肝病毒基因)，以及肝、胆、脾B超要有基础的水平。由于随着怀孕时间逐渐延长，有可能会导致肝功能异常，或由于怀孕期间不断呕吐、妊娠剧吐，患者肝功能也会出现异常，因此在怀孕初期时就要有基线肝功能、乙肝五项和HBV-DNA的水平。随着怀孕时间逐渐延长，患者应注意检测，如在怀孕3个月、怀孕6个月期间要注意检测，6个月之后更要注意密切检测，如6-8个月，可以每个月检测一次。8个月以后可能要每周或者每2周检测一次肝功能、乙肝五项和HBV-DNA水平。如果HBV-DNA阳性，滴度相对又比较高的状态下，有抗病毒治疗指征时，患者要积极进行抗病毒治疗，可以免于胎儿受到乙肝病毒的感染。

乙肝病毒含量多少需要抗病毒治疗，通常需要根据患者肝病的病情决定，也就是根据肝病的阶段决定，常见分析如下：1、肝硬化代偿期：患者只要能够查出HBV-DNA(乙肝病毒基因)阳性，就需要进行积极抗病毒治疗。一般HBV-DNA的检测下限是＜20IU/mL，也就是对于代偿期肝硬化的患者而言，只要能够查出来HBV-DNA阳性，HBV-DNA是30-40IU/mL的情况，也需要进行积极的抗病毒治疗；2、肝硬化失代偿期：患者出现腹水、肝性脑病，无论HBV-DNA是何情况，即便HBV-DNA是阴性，只要表面抗原是阳性，患者也需要进行积极抗病毒治疗；3、慢乙肝阶段：需要根据患者肝功能的情况进行评估，一旦肝功能异常，一般HBV-DNA是阳性，有抗病毒治疗的指征，患者就要进行抗病毒治疗。

乙肝患者使用干扰素后的转阴的时间并不确定，根据个体不同而不同。因为转阴涉及HBV-DNA的阴转，即DNA从阳性转成阴性，以及e抗原的阴转。在e抗原阴转后，且产生e抗体，称为e抗原的血清学转换。还有表面抗原的阴转，能够达到表面抗原的阴转，甚至是表面抗体的产生，此时乙肝就称为临床治愈。若个体HBV-DNA的滴度相对较高，如108IU/m左右，与HBV-DNA是105IU/m的人相比较，阴转几率相对较低，所花的时间相对较长，甚至部分患者应用干扰素过程，亦不能够完全转阴。以及e抗原的阴转和表面抗原的阴转，若想达到转阴，争取能够优选部分人群，如e抗原滴度相对较低的状态下，还有表面抗原相对亦较低的状态下，如表面抗原＜1500IU/ml的患者，应用干扰素治疗，阴转几率相对较大。此外可先用口服的核苷类药物进行治疗，达到治疗标准后，再应用干扰素治疗，才有可能能够转阴。

每个孕妇均需检查乙肝抗原，即需检查乙肝五项，乙肝五项中有2个抗原，即表面抗原和e抗原。检查乙肝五项最主要目的是为发现携带有表面抗原的孕妇，若携带有表面抗原、HBV-DNA是阳性，围产期时会造成母婴垂直传播，即孕妇有乙肝病毒感染、HBV-DNA滴度相对较高，会将乙肝病毒带给胎儿。对于这部分孕妇，通过免疫检查点阻断疗法，能免于新生儿受感染。新生儿感染乙肝病毒后，同样会成为慢性乙肝病毒携带者，甚至可能成为慢性乙肝患者，未来若病情进展，可能发展成肝硬化、肝衰竭等状态，所以要尽早发现问题，以便及时处理。

无论是国产疫苗还是进口疫苗，都可以在进行正规免疫接种后产生乙肝表面抗体，因此不能比较好坏。进口疫苗目前接种规格一般是20μg，国产疫苗也是基因工程疫苗，有20μg和10μg两种规格。对于成人，一般注射的是中国仓鼠卵巢细胞乙型肝炎疫苗，即CHO疫苗，还有重组酵母细胞乙型肝炎疫苗，要按正规免疫接种程序接种。疫苗接种后，可能会产生一般性的不良反应，如接种部位的红肿、硬结、疼痛，部分患者接种后可能会有发热，但一般是低热。另外，还有肌肉关节痛、头痛、乏力、倦怠等表现。患者还有可能会出现过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹等。因此注射完乙肝疫苗后应注意观察，一般性的不良反应通常1-3天后自行消失，不需要进行特殊处理。

乙肝表面抗体＜5mIU/ml，代表的是乙肝表面抗体阴性，其是用电化学发光法检测罗氏试剂或者雅培试剂测得，一般0-10mIU/ml是阴性。阴性所代表的意思是没有保护性表面抗体的情况，没有保护性的抗体，一旦有乙肝病毒入侵时，可能会出现乙肝病毒的感染，也有可能是急性肝炎的过程，也有可能是慢性乙肝病毒的携带。因此，如果没有乙肝表面抗体，要积极注射乙肝疫苗，争取可以产生保护性的乙肝表面抗体。对于成人而言，乙肝疫苗分为两种，一种是重组酵母细胞，另一种是重组中国仓鼠卵母细胞。接种的频次按0、1、6接种，即今天接种一针，1个月之后的今天再接种一针，半年之后的今天再接种一针。95%的人应用完乙肝疫苗之后，可以产生乙肝的保护性表面抗体，再有乙肝病毒入侵时，可以免于乙肝病毒的感染。

乙肝两对半第一项阳性，即乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，代表感染乙肝病毒，无论是急性感染，还是慢性感染，只要乙肝表面抗原阳性，便代表感染乙肝病毒，可能是急性感染过程，即急性乙型肝炎。如果是急性乙型肝炎，95%的患者不通过抗病毒治疗，乙肝表面抗原在5个月内可自行消失，如果是慢性感染，乙肝表面抗原通常不会自行消失。乙肝病毒感染除乙肝表面抗原呈阳性外，还有其他检测阳性，比如e抗原阳性、核心抗体阳性，即大三阳，需要评估是否存在抗病毒治疗的指征。如果存在抗病毒治疗指征，需使用药物进行抗病毒治疗。如果乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体同时为阳性，即为小三阳，需要检测HBV-DNA(即乙肝病毒基因)，如果HBV-DNA阳性，且存在抗病毒治疗指征，需进行抗病毒治疗。

小三阳病毒量主要指HBV-DNA的量，通常HBV-DNA的量，各家检测机构不一致，部分检测机构HBV-DNA<1000cps/ml时，无法检测出来，结果属于正常。部分检测机构<500cps/ml、<200cps/ml结果均属于正常。相对高灵敏度的检测方法，HBV-DNA<20cps/ml时，检测不到，此时HBV-DNA<20cps/ml判定为正常。小三阳患者如果处于治疗状态，抗病毒治疗过程中，应尽量应用灵敏度相对更高的检测方法，HBV-DNA检测数值越低越好，应尽量选择HBV-DNA<20cps/ml作为标准。如果检测标准为HBV-DNA<1000cps/ml，当检测结果为900cps/ml时，也属于阴性。但如果用灵敏度相对高的检测方法，正常量<20cps/ml，则900cps/ml也是阳性，如此易使患者在HBV-DNA转阴后，停止抗病毒治疗，高灵敏度的检测会让抗病毒治疗时长相对延长，可能延缓病情进展。

肝病患者能否注射新型冠状病毒疫苗与肝功能有关，如果肝功能属于完全正常的状态，可以考虑注射新型冠状病毒疫苗。如果肝功能异常，需要进行积极治疗，肝功能恢复后，也可以注射新型冠状病毒疫苗，如果肝功能无法恢复正常，不推荐注射新型冠状病毒疫苗，常见分析如下：1、可以注射：如果是乙型肝炎或者丙型肝炎的患者，肝功能处于正常状态，肝、胆、脾的B超检查无异常表现，可以注射新型冠状病毒疫苗。乙型肝炎或丙型肝炎患者的肝功能异常，但通过保肝降酶治疗，肝功能稳定，在后续复查肝功能的过程中，转氨酶转为正常，可以考虑注射新型冠状病毒疫苗；2、不建议注射：如果肝病患者处于肝硬化状态，即肝功能异常，通常不建议患者注射新型冠状病毒疫苗。自身免疫性肝炎患者的肝功能处于活动状态，转氨酶高，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶高，也不推荐患者注射新型冠状病毒疫苗。

重度脂肪肝是一种肝病，不属于传染病，可能因为肝脏脂肪变性所导致。如果是重度脂肪肝，也可以出现肝细胞明显损伤，同时可以出现肝功能明显异常，包括转氨酶、胆红素增高，甚至白蛋白降低。如果不积极治疗，没有去除脂肪肝诱因，此病还会再行加重。肝功能损伤加重后，病情也会随之加重，属于一种相对较严重的状态。脂肪肝一般分为轻、中、重三度，轻度约33.3%的肝细胞出现脂肪变性，中度为33.3%-66.6%的肝细胞脂肪变性，重度超过66.6%的肝细胞发生脂肪变性，此为大致区分方法。脂肪肝可以由于肥胖、酒精或肥胖与酒精双重因素导致，同时药物亦可导致脂肪肝。一般女性肥胖导致脂肪肝的可能性更大，男性则由于酒精因素更多。