韩晓宁

通常成年人心率正常值为60-100次/分。有时因为病人比较强壮，平时体育运动比较多，可能会稍慢，比如静息心率下可能是50多次/分，甚至40多次/分，也认为正常。也有的人可能本身心跳偏快，即使100次/分，可能也没有任何不舒服，所以认为正常。如果心跳偏慢，但运动起来，心跳快到100次/分以上，就不认为这种缓慢有问题。只有当心跳一直较慢，或者出现眼前发黑、呼吸受限，觉得憋得慌，这种情况才认为缓慢心率需要干预。或者做24小时心电图，平均心率在50次/分以下，才认为心跳已经超过正常范围。 所以大多数情况下在60-100次/分，也可以适当放宽，50-100多次/分都认为正常。但心率稍慢有好处，如冠心病，理想心跳在60次/分。

房颤射频消融的风险是术前谈话重要的内容。其属于微创手术，是从深静脉，如股静脉穿刺进到右心房，从右心房穿过房间隔，再到左心房进行操作，在左心房逐渐把能产生心房碎裂波的部位进行消融。即用比较热的东西进行消融。风险在于以下几点： 1、穿刺部位出血，出现血肿。也可以出现动脉和静脉穿漏，变成动静脉瘘。因为动脉和静脉离得较近，医生治疗时从外面盲穿，摸到血管进行穿刺，动脉和静脉有可能被穿到一起，而且没有办法避免； 2、房间隔穿刺后会遗留小孔洞，即房间隔穿孔的风险。在治疗过程中，可能面临心房穿孔，其是非常严重的并发症，一旦出现，医生会立刻采取急救措施； 3、操作部位离食管较近，有些患者术后可能出现食道灼伤，有反酸、烧心症状，这时需要告知医生采取相应措施。

血脂可以通过饮食管理。健康饮食可减少脂类摄入，但并不能通过饮食把体内脂类清除出来。禁忌容易引起血脂升高的食物，比如肥肉、奶油，或者各种精加工糕点，很多点心是用蛋黄和黄油加工，胆固醇含量较高。所以要注意，如果血脂偏高，希望血脂降低，就要尽量避免含有比较高脂类的食物。 可以吃新鲜蔬菜水果，其不含脂类成分，肉类如鱼，尤其深海鱼，不仅有保健作用，可能还会让血脂谱发生改变。相对而言，兔肉、鸡肉、鸭肉里的油脂、胆固醇含量均较猪肉低，吃牛羊肉也较好。

右束支传导阻滞是心电图上比较常见的表现，心脏正常传导系统是从窦房结发出命令，传到心房到房室结，从房室结传下来经过希氏束，希氏束一支向左、一支向右叫左束支和右束支，分别激动左右心室。往右传导的一支发生阻断，叫右束支传导阻滞。心电图上表现电轴可能出现右偏，QRS波群增宽，如果是完全右束支传导阻滞，可以看到宽大S波，还可以看到ST-T改变。 多数情况下，右束支传导阻滞不会影响心脏功能，也不会出现严重心律失常，但部分人传导阻滞会进展，会从右束支加到左前、左后分支，即其它分支传导阻滞，会出现房室间完全失去关联，变成三度房室传导阻滞。所以在出现右束支传导阻滞时，应定期体检，如果出现心跳不规律如突然变慢，或特别快，均需到医院进行诊治。

心脏起搏器植入一定要在医院进行，术后护理要避免电极移位，避免起搏器植入部位感染。第一，术后病人要制动，原来要求病人至少要卧床24小时，现在因为电极改进，多数是主动电极，移位风险下降，卧床时间也会相应调整，可短到12小时，甚至更短。第二，预防感染，术后有规范的伤口消毒、换药，规范观察伤口，如发现伤口周围淤血比较严重，或者有早期感染迹象，要进行积极伤口处理。因为起搏器是一种昂贵的植入器材，如果感染，起搏器多数会面临被拿出来或者不能用。 回家后也要注意观察，如果起搏器表面皮肤发生变化，如起小皮疹，或者局部看起来有小的伤口，一定要及时到医院告诉装起搏器的医生，伤口出现变化，避免出现严重问题。

24小时心电监测叫长程心电。其常用内容是监测心律失常，如房颤，是偶尔发生，做心电图时可能没有心电图改变。比如早搏，觉得心慌做心电图，但没发现异常。为了明确病因，做24小时心电图发现心律失常，各种类型的心律失常都可以通过这个方式解决。心律失常不仅表现心慌、早搏，也可能更严重，比如病人突然晕厥，或缓慢性心律失常，心脏出现停跳6秒、8秒，都需要长时间监测发现。 24小时心电图除发现心律失常，也可以发现有无心肌缺血。如病人怀疑冠心病，也可以做24小时心电图，有时能发现病人在没有症状时出现ST段明显抬高或者压低，这时要小心病人有没有无症状心肌缺血，需进行进一步检查。

心慌、手抖首先要明确原因。在临床上比较常见的心慌、手抖要注意低血糖，如果是低血糖造成，可以监测血糖。低血糖分为两种情况，一种是真的低血糖，血糖低于4.0mmol/L，更严重者可低于2.8mmol/L，另一种是糖尿病患者，平时血糖高，经过治疗后，血糖由15mmol/L变成8.5mmol/L，可能就有心慌手抖症状，此时叫假性低血糖发作。这两种情况都可以补充糖治疗，最快的方法是甜饮料，125mL小包装果汁最合适。因为糖尿病患者不能补充太多糖。葡萄糖吸收快，效果好。另外可以随身携带水果糖，如果心慌手抖，马上吃适量的糖果。也可以随身携带巧克力，但巧克力并不是最好的纠正低血糖的食物，其吸收较葡萄糖慢。 此外，交感神经问题也会引起心慌、手抖。交感神经过于兴奋，如紧张、害怕、焦虑患者，容易出现心慌、手抖，如果反复发生，要到医院判定，甚至需要心理医生进行干预。

房颤射频消融有一定效果，现在越来越被大家接受。房颤治疗常用药物治疗加射频消融。原来还有外科操作方法，但应用较少，射频消融普遍开展以后，则不需要通过手术方法治疗。射频消融成功率能到70%，如果是刚发生的阵发房颤，心房不大，则治疗成功率较高。如已经房颤若干年，两侧心房均增大，这时也可以做射频消融，但是射频消融成功率会下降，所以医生会劝病人不进行射频消融。 有些病人因药物治疗效果不好，心率很快，希望通过射频消融治疗解决问题，这时也可以尝试，但成功率会明显下降。如果房颤希望得到治疗，维持窦性心律，则需尽早进行射频消融治疗，因为单纯药物治疗维持房颤窦性心律几率非常小，越早射频消融效果越好。

房颤射频消融后需要关注的问题如下： 1、射频消融是有创伤的微创操作治疗，所以要关注伤口局部护理，有无出血、血栓形成； 2、房颤通过射频治疗，将房颤状态或者阵发房颤转变为不颤。此时心房有电风暴期，即机械收缩恢复不好的时期，所以在3个月以内可能出现房颤复发，部分患者需要进行复律治疗，部分患者通过观察即可； 3、注意抗凝治疗，避免心房长血栓，心房内血栓形成后掉下来会造成全身动脉栓塞，如脑梗、脾动脉栓塞、肾动脉栓塞等； 4、为避免电风暴发生，还需配合使用抗心律失常药物，常用普罗帕酮、胺碘酮，尤其β受体阻滞剂。

治疗心跳过慢最好的办法是植入起搏器。但起搏器是有创伤的额外植入的东西，所以要先判断心脏变慢需不需要治疗。如果是40-50次/分或者50多次/分，没有任何症状，可以正常活动，则不需要进行干预。只有当出现症状或者心脏跳得特别慢时，才需要进行治疗，如病人出现明显乏力、疲劳，体力明显下降，甚至胸闷、气短、喘不上气。且心跳特别慢的病人，会夜间憋醒，因为晚上睡觉时心跳只有20多次/分，会觉得憋闷，病人还会出现黑蒙、眼前一过性发黑，或者出现很长时间心脏不跳，出现晕厥、突然意识丧失、摔倒，这些情况都是植入起搏器的指征。 还可用Holter监测心率变化，当心率慢到一定程度，平均心率接近40次/分时，即使病人没有症状，医生也建议植入起搏器，因为过于缓慢的心率，会增加心脏负担，增加高血压和心脏变大的风险。