蒋欣欣

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。

IgA肾病Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%。IgA肾病有好几种不同分级方法，使用比较多是Lee氏分级，Lee氏分级分五级：Ⅰ-Ⅱ比较轻，Ⅳ-Ⅴ比较重，Ⅲ级正好处在中间。大多数Ⅲ级病变比较轻微，是系膜细胞增生，肾间质稍微也有细胞增生，可能会有很少的小新月体。Ⅲ级病变处在中间位置，如果药物治疗控制比较好，可能会长期稳定在Ⅲ级阶段。如果尿蛋白比较多、用药控制不好，情况会逐渐差下去，进展到Ⅳ期甚至Ⅴ期，最后进入到慢性肾功能衰竭尿毒症期。从总体来讲，Ⅲ级能够控制住的几率是70%-80%，可能会有20%左右不太能控制住，病情会进展，关键看病理类型到底是轻还是重以及治疗效果如何。

肾功能不全二期为慢性肾功能不全失代偿期，大多数患者预后不是特别好。因为此时肾小球滤过率在50-20ml/min之间，肾脏已经不能够完全代偿，部分毒素已经滞留在体内，相对控制的概率是20%-30%，70%-80%患者会越来越严重。 治疗上要尽量争取把20%-30%的严重患者控制在正常范围，如果患者肾脏大小正常，凝血功能、血小板也正常，也尽量动员患者做肾脏穿刺活检，明确肾脏病理，分析患者治疗机会还有多少。如果还有治疗机会，针对性治疗以后部分患者能把肾脏病稳定下来。但大多数患者可能稳定不住，只能够尽量延缓发展，希望通过治疗能够把疾病阶段延缓，比如从5年延长到10年甚至15年，也能够起到比较好的效果。

如果没有高热、剧烈运动，肌酐升高反映肾功能不好，肾脏有50%以上功能丧失。肌酐是反映肾功能的指标，是肌肉代谢产物，反映肾功能相对比较可靠，能够从肾小球自由滤过，肾小管不吸收，但是肾小管会有少量分泌。如果没有特殊情况，肌酐升高反映肾功能不好，肾脏有50%以上功能丧失。 但是也有部分情况可能会有例外，比如在检验前一天患者有剧烈运动，运动比较剧烈后肌肉劳损，肌肉代谢会比较旺盛，产生出肌酐相对会比较增高，可能会影响到后面肌酐检查结果。 高热情况下人体会处在高分解代谢状态，产生肌酐也会比较多，血肌酐也会超过正常范围，血肌酐升高则不一定说明患者有肾功能不全。如果患者有高热、剧烈运动情况，最好让患者休息3天以后再复查肾功能，看肌酐情况，如果肌酐恢复正常范围，能够把肾功能不全排除掉。

动静脉内瘘是人工建立血管通路，建动静脉内瘘主要用于血液透析，每分钟能够提供200-300ml血。正常人体组织只有动脉系统和中心静脉系统会有上述血流量，所以在一九六几年国外发明动静脉内瘘。动静脉内瘘需要把前臂动脉和静脉吻合在一起，把动脉血引到静脉中，动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚，一般2-3个月血管成熟以后可以使用。 动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处，把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量。静脉比较表浅，又比较长，整个手臂长度都有，可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针，最好每次能够交换部位，让穿刺点有足够休息时间。 如果患者自身动脉、静脉都比较好，可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细，尤其现在糖尿病病人越来越多，血管比较细，可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总而言之，内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上，以后在浅表血管上打针建立体外循环做血液透析。

一般感冒都比较轻不太会影响到肾功能，如果感冒导致肾功能衰竭可能有以下几种情况： 1、感冒比较严重，继发严重细菌感染，如果感染比较重，细菌产生很多毒素会影响到肾脏，导致肾脏缺血、缺氧，引起肾功能衰竭，关键要控制感染。如果肾功能衰竭比较严重，要做肾脏替代治疗，用血液透析或腹膜透析帮助患者度过该阶段； 2、在治感冒过程当中用治感冒药物，由于本身肾脏毒性或过敏反应导致肾脏功能受损，如果是药物因素引起，首先把导致肾功能衰竭的药物停掉； 3、如果考虑急性间质性肾炎，要用激素进行治疗。 感冒引起肾功能衰竭关键要找到原因，针对不同原因进行治疗，绝大多数应该都是能够恢复。

通常有以下疾病的患者需行血液透析： 1、血液透析是肾脏替代治疗中很重要措施，大多数肾功能衰竭病人需要做血液透析。肾功能衰竭分慢性肾功能衰竭和急性肾衰竭，慢性肾功能衰竭是各种原因导致肾脏功能逐步减退，最后肾功能剩下不到10%，发展到尿毒症期，需开始肾脏替代治疗。慢性肾功能衰竭患者需要长期做血液透析，如果有条件做肾移植，肾移植以后可以停止血液透析。急性肾功能衰竭指各种原因导致肾脏功能突然、急剧下降，也需要血液透析支持治疗，一般95%以上急性肾功能衰竭能够恢复肾功能，只要去除掉致病原因，通常3周左右肾脏功能会逐渐恢复，肾脏功能恢复以后可以终止血液透析； 2、药物、毒物中毒，分子量比较的小药物，如安眠药中毒后需要进行血液透析。酒精中毒，可以用血液透析把体内酒精排出来，酒精分子量很小，血液透析效果很好； 3、其它相对少见需要血液透析情况，比如严重中暑，病人体温很高也可以用血液透析把体温降下来。严重冻伤病人，体内体温很低也可以通过血液透析方法把体温升上来； 4、肝功能衰竭患者，可以用血液透析排出小分子毒素帮助肝功能恢复。严重溶血，可以通过血液透析排出导致溶血的毒素。 最主要需要血液透析的情况还是急性和慢性肾功能衰竭。

蛋白尿分成肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿，肾小球性蛋白尿的主要问题是由于肾小球滤过膜。正常情况下肾小球滤过膜只能够滤出分子量比较小的蛋白，肾小球滤过膜出问题时有以下两种情况： 1、肾小球滤过膜电荷出问题：正常情况带比较多负电荷，如果阴电荷屏障被破坏，白蛋白能够从肾小球中滤出，一般肾小管能够吸收部分蛋白，如果滤出来比较多，超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白；如果电荷屏障破坏，患者尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。 2、更严重时不仅电荷屏障破坏而且肾小球滤过膜破坏，孔径变大，此时比白蛋白分子量更大的球蛋白也能够滤出，称为非选择性蛋白尿。 肾小球性蛋白尿基本是上述两种，主要病变是肾小球滤过膜受到破坏。

肾小球性蛋白尿能不能治愈，关键是取决属于哪种肾炎。如果因为链球菌或者病毒、支原体感染引起上呼吸道、皮肤感染导致急性肾炎，大多数患者能够治愈，治愈指病情完全消失，因为急性肾炎是自限性疾病。如果是其它问题，比如慢性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎所致，基本只能够控制，患者不能治愈。 肾小球性蛋白尿能否治愈取决于肾炎类型，肾小球性蛋白尿指肾小球滤过屏障出现问题，包括电荷屏障，即肾小球滤过膜上阴电荷减少；机械屏障损伤即肾小球滤过膜孔径变大，引起血液中白蛋白甚至球蛋白滤出到尿液中，如果超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白。

急性肾损伤根据原因分成三类：肾前性原因、肾后性原因、肾性原因，检查项目具体如下： 1、肾后性检查：最简单是做影像学检查，现在最方便做超声，能够看到肾脏大小、形态，以及有没有积水、结石、梗阻；如果是肾后性梗阻导致，要想办法把梗阻除掉； 2、肾前性和肾性损伤：诊断起来相对难度会大，患者要做尿液检查，如尿常规、尿渗透压、尿比重、尿蛋白定量、尿蛋白电泳，查看蛋白成分是肾小球来源还是肾小管来源；如果蛋白是肾小球来源，通常是肾性损伤；如果是肾小管来源。肾前性概率会高一点；还可以进行血液检查，评估肾脏目前情况。 急性肾损伤即肾脏因为各种各样原因导致比较急促的损伤，理论上95%急性肾损伤能够恢复，关键是要找到导致急性肾损伤原因，并想办法去除掉。