田振宇

正常人二尖瓣有两个瓣叶，前瓣叶和后瓣叶，二尖瓣就像一个阀门，下面有腱索、乳头肌等，就像降落伞一样，如果降落伞的伞面或线出问题，就会出现关闭不全。二尖瓣关闭不全可考虑做手术，如病人心功能较差，手术风险度较高。 目前全世界主流首选二尖瓣脱垂修复，如修复不好可能需换瓣，术中修复后感觉满意，心脏再度跳动。如观察后发现修复不满意，需再次使心脏停跳，再去做换瓣手术，二次阻断会增加很多风险，包括体外循环时间增加、术后出血、气栓等。

主动脉夹层治疗包括保守治疗、介入治疗、外科手术治疗，保守治疗即药物治疗控制血压、减轻疼痛、控制心率。主动脉夹层分为A型和B型，B型部分需介入治疗，极少数B型夹层需外科手术治疗。外科手术治疗常用于A型主动脉夹层，用人工血管置换破裂主动脉，B型夹层或A型夹层经介入或外科手术治疗，需继续服用降压、降心率药，以改善长期预后，正规治疗后长期规律服药非常重要。主动脉夹层的保守治疗也很重要，如病人不需外科手术、介入治疗，服用药物即可。病人已出现严重并发症，不能采取手术治疗，如出现大面积脑梗塞或消化道出血，需考虑转为保守治疗，观察病情变化，决定将来是否介入或外科手术治疗。

心脏有四个瓣膜，二尖瓣病变最常见，风湿性心脏病导致二尖瓣病变可能需要换瓣，但风湿性心脏病二尖瓣修复也较多，如主动脉瓣同时出现问题，也需更换，二尖瓣、主动脉问题可导致三尖瓣关闭不全，三尖瓣也需修复。 开胸更换一个瓣膜的手术时间三个小时左右，如更换两个瓣膜加修复一个瓣膜，可能需要四个小时，如病人心功能较差，需体外循环，手术时间也会延长。病人心功能差，需用体外循环帮助心脏慢慢独立，术后早期心脏功能不全，不能满足身体需要，体外循环类似人工心脏，可帮助患者恢复体力，满足全身需要。

主动脉夹层有高血压、动脉硬化、马凡综合征、主动脉瓣二瓣化畸形、医源性损伤、外伤、妊娠等常见病因，高血压是最常见的主动脉夹层病因，约80%病人的病因是高血压，冬季高血压病人要注意控制血压。 其他原因也需注意，动脉硬化也是主动脉夹层较常见原因，生活压力等致使血管内膜粥样硬化。马凡综合征是一种结缔组织疾病，表现为主动脉壁中层肌肉慢慢纤维化，导致主动脉壁退行性改变，原来结实的组织变成松弛的组织，出现问题。医源性损伤包括心脏手术、冠状动脉造影，也可导致主动脉夹层。

心脏搭桥术后住院期间的危险有几方面，术后首先判断病人全麻后是否清醒，因为心脏搭桥病人大多在70岁左右，可能合并脑血管疾病，全麻后可能不清醒，支架搭桥手术中可出现脑梗塞、脑出血导致术后不清醒。 判断术后有无大出血可能，术后大出血非常危险。手术后近期如出现急性心梗，也是非常危险的事件，如前降支急性心梗可导致病人死亡，是近期危险的一种，近期危险还包括心功能不全。不规律服药，没有定期复查、运动，没有循序渐进改善生活习惯都可能导致远期危险。

心脏搭桥手术开胸或微创是切口选择的问题。目前全世界最常见的心脏搭桥手术是开胸心脏搭桥手术，即将胸骨锯开行心脏搭桥手术。微创手术是在左胸前外侧做一切口行心脏搭桥手术。目前中国一年做微创心脏搭桥手术的例数在300-400例，而开胸做心脏搭桥手术将近40000多例，所以微创心脏搭桥手术所占比例很少。微创心脏搭桥手术主要是用于单支病变，如前降支病变需搭桥或者爱美人士，可考虑选择微创，但需搭多支桥血管时，开胸心脏搭桥手术是标准、安全的选择。如术中出现意外，开胸心脏搭桥手术有很多补救措施，而微创搭桥手术补救措施少，风险高。

先心病搭桥的说法不准确，应为冠心病搭桥或心脏搭桥手术。心脏搭桥手术后不建议饮酒，酒精会刺激心脏，使心跳更快，冠心病就是因为心脏冠状动脉狭窄，导致心肌供血供氧出现问题，心肌供血供氧不足时出现心绞痛。 心率过快会使心肌供血供氧不足，饮酒会导致心率过快，对搭桥手术没有任何好处。吸烟对心脏也有不良影响，吸烟是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。心脏搭桥术后戒烟戒酒，养成良好生活习惯非常重要，包括饮食、休息、运动等。

心脏换瓣手术后常用瓣膜有生物瓣和机械瓣，不管使用生物瓣还是机械瓣，术后都要服用抗凝剂，常用抗凝剂为华法林，服用过多可能导致出血，服用太少可能导致血栓形成。出血包括牙龈出血、脑出血，脑出血会出现昏迷或死亡。如果华法林服用不够，心脏瓣膜表面形成血凝块，血凝块脱落后进入脑血管，可能导致出现栓塞的并发症，抗凝不足导致个别患者心脏瓣膜术后昏迷或偏瘫。 瓣膜本身也会有问题，如机械瓣有卡瓣风险，一个瓣叶突然不动即卡瓣，要立即到医院治疗，生物瓣由牛心包和猪主动脉瓣做成，其在人体内经过十年或更短时间可能出现衰败，瓣膜失去功能需再次手术，如机械瓣出现卡瓣也需再次手术。

主动脉夹层分型方法包括DeBakey分型和斯坦福大学的分型，斯坦福大学将主动脉夹层分为A型、B型。DeBakey分型分为3型，Ⅰ型，破口在升主动脉，Ⅱ型，破口也在升主动脉，Ⅲ型，破口在降主动脉，Ⅰ型、Ⅱ型比较严重，需手术处理。Ⅰ型部分病人需替换主动脉弓部，Ⅱ型仅需替换升主动脉，Ⅲ型需保守治疗，少数病人需介入治疗。 Ⅰ型、Ⅱ型如不及时治疗，50%的病人可能在发病后48小时内死亡。90%的B型夹层病人可保守治疗，10%的病人需介入或手术干预。主动脉夹层Ⅰ、Ⅱ型如未正常治疗，极少数病人可活至一个月，Ⅰ型、Ⅱ型夹层建议尽快到医院做手术换血管。

主动脉夹层术后并发症多指Ⅰ型主动脉夹层，即需外科手术的主动脉夹层，常见并发症如下： 1、颅骨并发症，如神经系统的昏迷、偏瘫； 2、呼吸系统，呼吸功能不全，部分病人需做气管切开； 3、神经损害，如喉返神经、膈神经术中损害，导致声音嘶哑、饮水呛咳等； 4、肝脏、肾脏损害，表现为肝功能不全或肝脏衰竭、肾功能不全，无尿、少尿，需做血液透析或持续床旁血液透析滤过； 5、脊髓损伤，术后截瘫，偶发； 6、B型夹层介入术后支架移位、内漏，出现截瘫可能，十多年后支架逐渐老化，可能需再次开刀手术，取出支架，替换人工血管。