王焕民

儿童神经母细胞瘤在较多情况下都需要进行化疗，综合治疗之下，神经母细胞瘤的化疗可进行分层化疗。指根据肿瘤的特征，制定危险度分级，比如低危、中危、高危，相对应危险度存在推荐的治疗方案。给予合理治疗，在治疗上尽最大可能打击肿瘤，同时保护患儿自身组织。越低危的化疗方案越轻，越高危的化疗方案越重。 对于低危患儿可应用CBVP方案，即卡铂、依托泊苷、VP-16等治疗。而对于高危则使用如伊立替康、顺铂、VP-16等，不同方案会存在不同的安排。不同的医院或者单位，方案可能并不完全相同，但是多数方案是根据国际组织推荐应用。因此，化疗方案大同小异，细节可能会不同，但大致安排并没有问题。

神经母细胞瘤Ⅳ期指肿瘤发生转移，较多见于骨髓转移，进行骨髓穿刺可显示骨髓转移的百分比。同时会进行骨扫描或PET-CT，会发现何处骨骼发生转移。还有一些远膈淋巴结，如腹部肿瘤发生颈部淋巴结转移等，均为Ⅳ期的表现。高危除分期比较晚之外，预后不良，比如肿瘤组织类型分化差、组织细胞中存在N-myc基因扩增，而N-myc基因扩增预后就较差。 这些因素总和之后可明确危险度分组，Ⅳ期肿瘤基本都属于高危，预后均较差。其中如果患儿年龄是在一岁内，尤其没有发生骨骼转移，骨髓转移在10%以下，这部分的孩子虽然是Ⅳ期，但称为ⅣS期，预后仍然很好。可有转移表现，同时根据局部肿瘤的大小可能会有不同的表现。

神经母细胞瘤在人体内沿着中线生长，可以发生在颈部、胸部后纵隔、腹部、腹膜后，有些医生称之为肾上腺神经母细胞瘤、腹膜后神经母细胞瘤。实际上交感神经在腹部有两个系统，一个在两侧肾上腺；另一个在身体正中线。来源存在不同，但都是交感系统肿瘤。 肿瘤生长在脊柱的两侧，称为腹膜后神经母细胞瘤。如果明显发生在肾上腺的位置，则称为肾上腺神经母细胞瘤。神经母细胞瘤是交感神经系统的恶性肿瘤，表现为包块，而组织学诊断后命名为神经母细胞瘤，所以腹膜后神经母细胞瘤是一个名词的概念。

神经母细胞瘤本身属于恶性肿瘤，无需强调恶性。神经母细胞瘤是儿童时期颅外较常见的恶性肿瘤，又称儿童癌王。是在胚胎发育过程当中，交感神经系统组织细胞异常分化、生长生成的肿瘤。所以从颅内到颈部、纵隔、腹膜、骶尾部整个中线部位都可以发生，属于交感系统来源肿瘤的表现。 儿童癌王这一称呼也预示着肿瘤高度恶性，对于一些已经发生转移的晚期神经母细胞瘤，经过各种治疗后预后仍然较差，即神经母细胞瘤被称为儿童癌王的原因。

神经母细胞瘤有几个病理分型，完全成熟的称为神经节细胞瘤，完全恶性称为神经母细胞瘤，有一部分肿瘤除恶性细胞成分外，还有一些分化成熟的神经节细胞成分，称为节细胞神经母细胞瘤。 其中又有两个类型，结节型和混杂型，混杂型是指神经母细胞瘤内有散在、少量的分化很差的神经母细胞，大部分甚至绝大部分是分化良好的组织和细胞。节细胞神经母细胞瘤预后良好，属于极低危，如果肿瘤能够完整切除，甚至可以不用化疗，所以混杂型节细胞神经母细胞瘤是预后良好的组织类型。

神经母细胞瘤是可以治愈的疾病，但并不是所有患儿都能够痊愈。神经母细胞瘤的治疗结果分为以下两个方面： 1、神经母细胞瘤经过正规治疗，治疗结束0.5-1年是肿瘤复发的高峰期。一年后复发的几率则会明显减少，而在治愈后2-3年之内不复发即为治愈； 2、如果在此期间发生复发、转移，复发性神经母细胞瘤相对治愈效果更差。而对于复发性恶性肿瘤，各种治疗手段均无效，属于不可治愈的疾病。而对于无法治愈的神经母细胞瘤，强调进行舒缓治疗。因为神经母细胞瘤局部快速增长或广泛转移，可能会发生不同部位的反应，如脑转移可能会脑出血；肝脏转移肝脏可导致肿大，压迫肺导致呼吸困难；骨髓严重转移则可引起贫血、出血。 因此，可在肿瘤晚期只能控制疾病，改善生活质量。

分化差型神经母细胞瘤主要指肿瘤组织细胞的分化程度或成熟程度，恶性肿瘤都是分化不成熟的细胞，但是分化越差恶性度越高，分化程度越高恶性度则会越低。对于神经母细胞瘤存在国际神经母细胞瘤的病理分类，属于一套分析系统，可根据肿瘤细胞的分化程度和指标加以确定。 神经母细胞瘤分化差预示着恶性程度，同时也影响预后，分化越差的神经母细胞瘤相对预后会比较差。但是也存在一些特殊情况，比如婴儿期、在新生儿期，年龄越小有时恶性程度相对会比较高、分化会比较差。但是仍然不能认为预后不好，只是代表组织学特征，真正的预后还需要取决于其它方面。

神经母细胞瘤的症状与部位、是否转移有关，具体表现如下： 1、神经母细胞瘤发生在颈部，可以触及颈部包块，如果颈部有压迫，有时可造成霍纳综合征，即一侧眼睑下垂、半侧颜面无汗、发干、发红等； 2、肿瘤生长在纵隔，也发生在胸部，可引起呛咳、咳嗽，拍片时可以发现； 3、发生在腹部，由于是腹膜后肿瘤，难以在腹部触及肿瘤，但如果在腹部触及肿瘤，往往提示其体积比较大，可能会引起腹痛不适； 4、有一些特殊部位比如椎管内被侵犯，则会造成脊髓压迫，有时会造成患儿下肢瘫痪无力； 5、如果神经母细胞瘤分泌胃肠激素，如血管活性肠肽，则会表现为顽固性腹泻，中西药任何治疗均无效。切除肿瘤以后，所有症状消失，属于特殊情况。 6、神经母细胞瘤容易发生远处转移，如果发生远处转移，比如眶周转移，则可以出现熊猫眼，患儿眼周青肿。如果发生骨髓转移，比较的严重会引起患儿苍白无力，甚至会出现皮肤出血点。如果转移发生在骨，可能会引起腰腿、臀部疼痛。有些患儿发热、腿疼，甚至会怀疑其患有风湿。 神经母细胞瘤症状复杂，需要由临床医生进行鉴别诊断。

神经母细胞瘤并不是简单的遗传疾病，并不会发生简单遗传，比如通过父母遗传。但确实有一定的遗传因素，比如可以在胚胎时期，发育过程当中残留，因此在比较早的时期，甚至在出生前就发生肿瘤，所以存在一定的遗传物质改变。 从遗传学角度而言，神经母细胞瘤属于复杂性遗传病，但并不是进行简单的遗传。对于同胞之间是否会患有同样的疾病，该问题较为复杂，因为神经母细胞瘤涉及到遗传咨询问题，尚无明确的方法可以通过父母确定遗传几率。

两个月的幼儿腹部神经母细胞瘤治愈的机会较大，因为神经母细胞瘤的治愈率与年龄有关。所以一岁以内的孩子治愈率相对比较高，两个月的宝宝年龄小，属于较好的预后因素。 神经母细胞瘤如果生长在腹部，需要进行全面的诊断，如肿瘤的部位、有无转移、转移部位、转移程度等。同时神经母细胞瘤还有一个很重要的特点是分子特征，需明确其有无N-myc基因扩增。N-myc基因是独立的预后不良因素，如果存在N-myc基因扩增，则预后不良。如果没有N-myc基因扩增，则预后相对较好。 总之，两个月的幼儿腹部神经母细胞瘤的治愈机会较大。