王江挺

心源性水肿常出现在患者身体下垂部位，如果患者长期卧床，则臀部或者左侧卧位的左侧躯体部会水肿。心脏类似水泵，将静脉系统血从下肢抽回心脏，然后泵出供应大脑、肺、心脏、消化系统。心功能不全时回流受到障碍，患者会出现足踝部、胫前部、大腿根部下肢浮肿。 通常直立患者水肿晨轻暮重，晨起相对较好，到中午会逐渐出现水肿，晚上水肿达到高峰。患者躺到床上后下垂部位改变，下肢水肿就会逐渐缓解，等到第2天开始又会重新出现上述过程。因此，患者下肢出现水肿时要引起重视，及时就医。

真正风险来源于心梗本身，并非支架。心梗为严重致死、致残疾病，早期死亡率在30%左右，随着介入技术包括支架技术发展，将心梗死亡率下降到3%-5%，支架植入为微创技术风险较小。心梗早期死亡风险来源于恶性心律失常，患者没有送到医院前可能会发生死亡。 此外，心梗第3天时水肿达到高峰，特别是前降支血管闭塞，出现广泛前壁心肌梗死，第3天心脏肿胀，如果此时用力大便、情绪不稳定或者不注意，会引起室壁瘤破裂，是重要致死原因。因此，国内要求患者72h内卧床，在医生指导下在72h之内行早期心脏康复。国外要求48h内最好卧床，可以减少心梗风险。通常7天内发生心梗风险较大，7天出院后也要随访，42天基本定型，稳定性较好。

对于稳定型心绞痛患者在没有胸痛情况下，心电图可以没有表现，患者心电图与正常人相同。少数患者会有非特异性表现，比如T波或者ST-T持续改变，真正有意义的心电图在于患者心绞痛发作时呈动态改变。如患者心绞痛发生时，在医院进行心电图可发现ST-T改变。即正常是ST-T段为平整状态，患者发生胸痛时可出现ST-T段压低或者T波倒置，通常根据心电图、胸痛表现，即可诊断为冠心病。 因此，临床上会采用动态心电图或者运动平板方法诊断冠心病，即患者24小时进行心电图检测，并记录在心绞痛发生时ST-T改变，如果改变与心绞痛发生时间相吻合则有意义。此外，可让患者带心电图在运动平板机上跑步，如果患者出现心绞痛，则会出现心电图动态改变，为诊断冠心病的重要手段。

引起心脏下方刺痛原因较多，如果刺痛持续数秒，通常不考虑冠心病、心绞痛，常见疾病如下： 1、带状疱疹：在疱疹未长出前会引起心脏下方皮肤刺痛，可持续存在2-4天； 2、肋骨相关疾病：如中青年女性常见肋软骨炎，但可伴随明显压痛。此外，肋间神经痛带状疱疹后遗症、肋骨骨折、肋间肌痉挛，即岔气也会引起心脏下方刺痛，并伴有明显压痛； 3、其他疾病：反流性食道炎、肺炎、气胸、心绞痛、心梗、肺栓塞都会引起胸痛。此外，医学上有四个胸痛要引起重视，因为其会致死，即张力性气胸、主动脉夹层，有主动脉破裂风险，以及肺栓塞、心梗，其中肺栓塞患者除胸痛外会有咳嗽、胸闷、气急表现。

术前准备主要包括患者方面准备与医生准备，常见情况如下： 1、患者方面：调整心情，冠脉造影是成熟微创检查，发现患者有阳性问题，且严重性达到一定程度才需要进行治疗。因此，患者要从心理上消除紧张、焦虑情绪； 2、医生准备：术前进行药物复核，如对阿司匹林、波立维、他汀类药物进行复核。如果患者长期服用则无需复核，如果患者从来没有服用过，则需服用较多药物。此外，患者需告知医生是否存在过敏史，比如造影剂过敏。如果患者既往有严重过敏性休克，则不能采用冠脉造影检查手段。如果为单纯皮疹，医生会进行充分准备和评估，决定是否用其他检查手段替代，充分进行药物准备后再行冠脉造影检查。

心脏放支架后不会有其他明显症状，心脏支架作用为解除心绞痛、挽救生命，即减少患者因心血管疾病死亡风险。即使患者有活动后胸痛现象，植入支架后症状可得到缓解。 但少数心绞痛患者，做支架前没有胸痛，如果进行冠脉造影发现有严重狭窄时植入支架，如果此时支架膨胀得好，患者术后通常不会有症状，但少数敏感患者会感觉有异物支撑在胸口。但随着时间推移，不适感几小时或者1-2天会减轻，最后消失。如果患者上述症状持续存在，且逐渐加重时，需注意是否为植入支架后出现冠脉急性闭塞，或者支架内有血栓出现所致。

体位性低血压较少会引起患者猝死，体位性低血压为随着体位改变时引起的低血压。比如从卧位突然起床变成立位，患者血压可骤然下降，引起大脑供血不足，从而引起黑蒙、晕厥倒地。患者通常需进行直立倾斜试验，让患者在仪器上先测量平卧位时心率、血压，安静平躺后再迅速将床立到70°以上，从而营造体位性低血压环境，再次测量患者心率、血压。如果是体位性低血压患者，血压可急剧下降。 患者分为心率依赖型以及血管依赖型，对于心率依赖型患者，心跳会骤然下降，正常人体位改变时，心跳会快速增加代偿低血压。但对于这部分患者心跳反而会抑制，从而引起低血压导致晕厥。患者晕厥时会倒地，倒地后重新恢复大脑血供，但要注意患者晕厥时会引起外伤，严重头颅外伤也会危及生命。

通常冠心病引起的心绞痛，在生气时容易发生，常见止痛方法如下： 1、平复心情：患者需平复心情、安静休息、停止争吵； 2、药物处理：如果患者备有各类保心丸，可舌下含服保心丸安静等待。此外，硝酸甘油可迅速缓解心绞痛，但其有重要副作用，即引起低血压。如果患者胸痛时血压不高，比如90/60mmHg，此时服用硝酸甘油会引起严重低血压，引起晕厥； 3、及时就医：通过上述处理如果胸痛仍不缓解，则需立即拨打120到达医院做进一步检查，因有时胸痛持续不缓解可能为心肌梗死。

室速为一种危险心律失常，常称恶性心律失常。室速分为影响血流动力学的室速，与不影响血流动力学的室速，具体如下： 1、影响血流动力学：血流动力学不稳定的室速患者血压会迅速下降，出现头晕、黑蒙、晕厥、意识丧失。如果不及时纠正室速，会发展为室颤，甚至停搏，从而影响生命安全。患者到达急诊室后医生会立即进行电复律，恢复患者正常窦性心律。之后还需再进一步进行心超、动态心电图，甚至冠脉造影检查明确病因，预防室速再次发生； 2、不影响血流动力学：指患者血压稳定、意识清醒，主要表现为胸闷、心悸等不适。部分患者可自行到达医院，病情稳定，可以采用药物方法控制室速。

并非心肌酶高可引起疾病，而是多种疾病可引起心肌酶谱升高。心肌酶谱临床上常用谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，加肌钙蛋白统称为心肌损伤标志物，当患者有心肌细胞损伤坏死时，上述指标会升高。 但乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸激酶，包括肌酸激酶同工酶不单纯存在于心肌，同时也存在于肝脏、骨骼肌以及其他内脏中。因此，除心肌外其他脏器损伤，细胞也会释放到血里，引起心肌酶升高。比如肝炎时谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶可以升高，车祸骨折时骨骼肌损伤会引起肌酸激酶、肌酸激酶同工酶增高。