王建卫

早期功能锻炼是康复的主要手段，骨盆骨折功能锻炼主要分为一般性康复训练和针对性的康复训练，具体如下： 1、一般性功能锻炼，主要是为了预防骨折以后长期卧床引起的相关并发症，比如肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，预防主要包括做深呼吸、多喝水、经常翻身，以及进行下肢肌肉训练等； 2、针对性功能锻炼，主要是针对骨折周围的相关肌肉萎缩，进行针对性康复训练，可在不能负重前做髋关节活动度训练，每天被动或主动做髋关节伸屈。早期需要在康复人员辅助下被动训练，中晚期疼痛缓解以后，可以做大腿肌肉力量训练，以及会阴部肌肉训练、膀胱括约肌训练等。

儿童肘关节骨折畸形的情况下，绝大部分会引起手向内翻，内翻在15°以内通常不建议手术，采取保守治疗即可。如果内翻角度超过15°，且内翻外观非常明显，或者部分合并神经麻痹，建议手术治疗。手术推荐在肘关节骨骼发育完成后进行，一般在15-16岁左右，向外侧截断骨头后做三角形截骨，截骨以后把手放到正确位置。该过程中部分患者会出现内侧尺神经牵拉症状，可以同时进行尺神经前置手术，肘关节骨折畸形需要在专业医生指导下进行处理。 肘关节骨折在儿童中发生率比较高，特别是肱骨远端存在骨骺，骨骺是骨头的生长中心，儿童摔伤后可引起骨骺损伤，生长中心破坏以后，比如一侧破坏一侧正常，在生长发育过程中一侧生长快，一侧生长慢，就会引起骨折畸形，临床中最常见骨折内翻畸形。正常手并不完全为直的状态，常向外翻大概5-10度。

青枝骨折多发生在儿童，不需要手术治疗，绝大部分可以进行保守治疗。青枝骨折发生于年轻人、儿童，因儿童骨骼胶原成分比较多，矿物成分比较少，所以儿童骨骼弹性比较大，像根青竹竿一样，挤一下没有完全断，但也属于骨折，称为青枝骨折，基本发生在儿童、青少年。 青枝骨折不会横向移位，一般是成角移位，如果青枝骨折移位＜15度，尺桡关节不受破坏，可以观察，保守治疗。如果移位＞15度，需要手法复位，手法复位就是在麻醉下或者镇静下将青枝骨折进行复位，做固定。

股骨干跟股骨头之间移行部位称为股骨颈，股骨颈血供相对比较丰富，骨折以后愈合能力非常差，股骨头坏死风险也比较高。所以，股骨颈骨折无论是否移位，只要骨折，除非患者身体不耐受，均需要进行手术治疗。 手术治疗包括内固定和关节置换，一般推荐65岁以下患者或者没有移位的骨折，无论年龄多大，只要骨头质量允许，均应进行内固定治疗，复位以后进行螺钉或者钢板内固定。移位的股骨颈骨折以后，股骨颈血供破坏比较严重，后期不愈合股骨头坏死发生率比较高。所以，对于65岁或者70岁以上老年移位性股骨颈骨折患者，推荐直接进行关节置换。因为股骨头坏死发生率比较高，故建议进行关节置换。

第五跖骨就是足背最外侧的跖骨，跖骨分为跖骨头、跖骨颈、跖骨干以及跖骨基底部，各部位骨折各有特点。跖骨头骨折是关节内骨折，因为关节内没有周围韧带附着，移位可以通过手法复位，石膏固定后绝大部分可以愈合。跖骨颈部骨折因为受到骨间韧带牵拉，往往会引起成角畸形，会引起明显移位，所以手法复位以后比较难维持复位、固定，需要手术治疗。对于移位＞2mm或者成角＞15度需要手术治疗，主要包括钢板、克氏针、螺钉内固定。跖骨干部骨折也是同样的原则，如果移位大于直径的1/3或者成角＞15度，也需要手术治疗。 第五跖骨比较特殊的是基底部骨折，基底部骨折分为三个区域，第一区域是最靠胫端的区域，多数由撕脱性骨折引起。如果没有移位可以保守治疗，移位＞2-3mm以上建议手术治疗。二区是缺血比较明显的区域，血供相对较少，绝大部分需要手术治疗，即使保守治疗，固定时间也比较长。三区骨折多为疲劳性骨折，如果是新鲜疲劳性骨折，可以通过保守治疗石膏固定，如果陈旧性或者骨不愈合的疲劳性骨折，需要专业骨科医生进行治疗。

骨盆骨折可能引起下肢部分性瘫痪，骨盆骶骨有骶神经发出，骶骨上缘还有腰5神经经过。骨盆骨折有时会损伤上述神经，引起神经功能障碍，导致神经支配区感觉或者运动功能障碍，比如腰5神经根损伤引起小腿外侧和足背外侧麻木和放射性疼痛，以及小腿胫前肌无力、腓骨长短肌无力、拇背伸无力，导致足下垂。 骶神经支配小腿后侧，足背外侧第三个脚趾头的感觉区域，损伤以后引起相应区域麻木，脚拇趾及踝关节向下力量减弱，使脚部分动作受影响，还有小腿中下1/3以下功能受到影响。

骨盆是躯干跟下肢连接的骨性结构，损伤时因为暴力方向不同，表现不同结构损伤。侧方挤压时，往往引起耻骨联合及骶髂关节以及髂骨骨折。如果是前后损伤，可引起耻骨联合分离和骶髂关节分离等。如果是纵向暴力，往往会引起骨盆纵向移位。骨盆还有比较重要的结构髋臼，髋臼是骨骼跟骨盆连接处，有很大的活动空间。如果髋臼受到外侧撞击，可以引起髋臼骨折，比如髋臼后壁、前柱、后柱等结构骨折。 骨盆周围有很多血管神经，骨盆张开骨折后，引起会阴部结构损伤，比如尿道、直肠、肛门、女性阴道破裂损伤，形成开放性骨折。还会引起血管损伤，常见于骨盆开书样骨折后，引起骶前静脉丛破损，导致严重大出血，引发休克，危及生命。左右两侧臀上血管也是比较容易损伤部位，特别是髋臼和后处骨折或者髋臼双柱骨折时，引起臀上血管损伤，也会引发大出血，危及生命。髂内、髂外大血管损伤，也比较危急。还有损伤骶骨神经，骶骨各有4-5个孔，中间有骶神经通过，下方组成坐骨神经，骶神经损伤后会引起神经支配区感觉跟功能障碍。

骨盆骨折往往会引起两侧畸形，如果没有经过很好治疗，比如两侧不对称，即一边高一边低，或者一边外旋一边内旋，将导致双脚不对称，引起跛行。治疗目的是为了恢复骨盆对称性完整性，如果得到正确治疗以及进行坚强固定后，有利于早期康复，可以明显减少骨折以后瘸的发生率。 骨盆由左右对称的两块盆骨组成，盆骨又分为髂骨、坐骨、耻骨。骨盆骨折以后，破坏对称关系，比如一边上移，或者一边外旋，或者一边内移。如果没有得到合适的治疗，可引起残留骨盆不对称，后期引起走路跛行。所以，骨盆骨折治疗重要的目的是恢复骨盆左右对称性，做到两边等高，旋转对称，可以尽量避免骨盆骨折后跛行，或者双下肢不对称的发生率。

Colles骨折去除石膏外固定时间，需要根据复查的X片在医生指导下进行，有些人愈合时间比较长，有些人愈合时间比较短，存在较大个体差异。拆除石膏一般6-8周左右，但完全愈合通常需要3个月左右。 Colles骨折指桡骨远端关节外，即桡骨干骺端关节外的背伸型骨折，属于专有名词，不是关节内骨折，最常发生于青少年，刚好骨骼快要成熟还没完全成熟时以及老年患者。Colles骨折常通常采取保守治疗，首先用手法复位，复位以后达到合适长度、角度后，做石膏固定或者坚板固定。把手固定在掌区侧偏旋前位，需要2周左右，2周以后复查X片。如果没有移位，则会改成中立位，也就是手放平的位置，再经过2周以后，则会改成功能位，也就是像手握球的位置，一般需要6周。

出血、变青间接反映崴脚严重程度，而不是代表损伤即将恢复，并没有对应性关系。脚崴伤后会引起踝关节周围韧带、关节囊、软组织损伤，损伤以后会出血，出血堆积在皮下较深位置。随着时间推移，2-3天或者3-5天以后，血将逐渐沿着皮下间隙渗透到肉眼可以看到的更浅位置，即为变青。 另一种情况是直接严重损伤以后，深部出血量比较大，可以看到深部淤青块。崴脚早期需要用冰块冷敷或者冷水冲洗，减少出血，并且需要早期固定，以利于损伤韧带、关节囊的修复。