樊孝文

下肢动脉粥样硬化，主要的病因是动脉粥样硬化。通俗理解，其实是动脉血管逐步的退行性变化，是病人高龄以后的一个逐步的表现，所以从严格意义上来说，下肢动脉粥样硬化是无法治愈的。但是通过一些治疗，比如药物治疗、运动康复，还有外科介入的一些干预，可以明显的改善患者的预后，延长病变的发展，达到一个好转的治疗效果。建议下肢动脉粥样硬化的病人能够及时的早期诊断，定期随访早期的治疗。

临床上在遇到下肢动脉斑块的时候，特别要警惕一类急诊病例的出现。当某个病人突然出现急性下肢缺血，如临床上常见的5P症状，疼痛、苍白、麻痹、活动障碍等，提示患者出现急性下肢缺血，可能的原因包括斑块破裂导致的远端栓塞。 这个时候需要紧急做进一步的评估，急诊进行血运重建手术治疗。手术的方式包括动脉切开、机械取栓、血栓切除、急性置管溶栓等，临床效果较好。 针对急性下肢缺血的病人，应该特别注意把握好治疗时间。因为这一类病人下肢缺血的代偿是极其有限的，如果在规定时间内没有进行血运重建的治疗，往往会带来肢体丢失等严重的后果。

早期双下肢动脉硬化闭塞症的治疗，主要采用外科手术的方法，行血管转流，包括自体血管和人工血管，远期通畅率不高。近20年来，随着介入技术的飞速发展，介入治疗逐步应用，治疗的效果突飞猛进。有研究表明，下肢血管成形两年的血管通畅率可以达到42%-68%，这些研究主要是针对短段的狭窄病变。对于长段闭塞病变，使用球囊扩张加上支架植入，术后一年的通畅率可以高达77%。目前随着新型材料的发明，新的方法包括减容手术，包括载药球囊等，介入治疗的效果会得到进一步的提升。

下肢动脉硬化闭塞症患者首先肯定是不能够做剧烈活动，往往剧烈活动可以增加新陈代谢，增加组织的耗氧量，同时机体又不能够供应足够的血液和氧气，从而进一步产生临床症状。所以下肢动脉硬化闭塞症的病人是严禁进行烤火、热疗等。有研究表明，有氧运动是非常适合下肢动脉硬化闭塞症的患者，有氧运动需要在专业医生的指导下进行。推荐的方法包括行走、伸踝、屈膝等运动，建议每次步行30-45分钟，每周至少三次，建议至少坚持12周以上，有氧运动的治疗目的是增加侧支循环的建立，从而缓解因为主干血管狭窄或闭塞导致的肢体缺血进一步发展。有氧运动作为辅助的治疗方法，往往可以达到意想不到的效果。

经皮腔内血管成形术，是血管外科腔内治疗的最主要最经典的方法。采用的方法是通过穿刺股动脉或者是肱动脉，使用特定的治疗器械，进入血管腔内，然后到达需要治疗的靶血管部位，进行相应的治疗。经皮腔内血管成形术具有无法比拟的优点：1、创伤小；2、局部麻醉就能够完成；3、治疗效果确切。随着科学技术的发展，以及材料学的发展，经皮腔内血管成形术，目前逐步得到广泛的应用，并逐步扩大治疗适应症，以及慢慢扩大到TASC-D型的病例。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗分为以下几个方面： 1、针对危险因素的治疗：下肢动脉硬化闭塞症的病人往往合并多种危险因素，需要积极的控制好血压、血糖、血脂，控制好这些危险因素，对抑制疾病的进展是有很大的帮助： 2、药物治疗：下肢动脉硬化闭塞症的病人往往需要抗血小板聚集、抗凝、扩张血管以及对症处理，所使用的药物，包括阿司匹林、波立维、前列地尔、低分子肝素，西洛他唑等； 3、腔内治疗：针对TASC分型A、B、C类的疾病，指南上首选腔内治疗，腔内治疗包括血管成形、支架植入、减容手术、药物球囊等； 4、血运重建手术：针对腔内治疗效果不佳，TASC-D型的病例，采用血管重建手术的效果较好。

根据指南上提供的Fontaine分期，下肢动脉硬化闭塞症分为Ⅴ期。Ⅰ期是指没有症状的动脉硬化闭塞；ⅡA期是指早期的间歇性跛行；ⅡB期是指中度到重度的间歇性跛行；Ⅲ期是指病人出现了静息痛；Ⅳ期是指病人出现了溃疡，组织坏疽等严重的并发症。另外还有一个卢瑟福分期方法，同样是根据患者的临床表现进行分期，一共分为Ⅴ期，跟Fontaine分期的方法基本雷同。根据这个分期，临床上根据病人的不同时期，采用不同的治疗方法。每一个下肢动脉硬化闭塞症的病人，都需要明确其分期以及分型，从而制定相应的治疗方法，达到最佳的治疗效果。

下肢动脉硬化闭塞症术后再闭塞，是目前一个比较棘手的问题，再闭塞的原因，包括支架内血栓形成、支架段血管的内膜增生导致管腔狭窄，甚至再闭塞，包括急性动脉栓塞等。针对不同的病因，有不同的治疗方法。如果是急性动脉血栓形成导致的再闭塞，临床上常常可以行置管溶栓治疗，把血栓溶掉，恢复血流通畅，达到治疗效果。如果是内膜增生导致的管腔狭窄，甚至闭塞，需要使用特殊的方法，比如切割球囊，破坏血管内膜再植入支架。比如腔内减容手术，旋切掉增生的内膜组织，恢复管腔通畅，或使用血管内覆膜支架，达到治疗效果。总体而言，目前针对闭塞的研究还处于起始阶段，有不同的方法，也有不同的效果。但根本的原因还是要做好危险因素的控制，包括控制好血压、血糖、血脂等。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗，并不能完全治愈，所以手术治疗以后需要终身药物治疗，需要控制好危险因素，需要定期复查。一旦患者出现肢体发凉、麻木、倦怠，出现间歇性跛行、动脉搏动消失等，建议立即前往医院血管外科进行进一步的诊断和治疗，针对危险因素的一些治疗是最基本的治疗。所以平时生活上要积极的控制好血压，要注意血糖的控制与监测。饮食方面注意低盐、低脂、清淡饮食，要戒烟，要控制好体重。只有做好这些二级预防，才能从根本上减少术后的复发问题。

下肢动脉粥样硬化的原因，目前临床上并不是很清楚。根据相关的研究表明，跟很多的危险因素有关，主要危险因素包括如下几点： 1、研究表明，吸烟的病人可以引起血管的痉挛和收缩，导致下肢缺血的加重； 2、糖尿病的病人下肢缺血的发病率较常人增加2-6倍； 3、高血压是下肢动脉硬化闭塞症的独立危险因素； 4、高脂血症的病人，出现下肢动脉硬化闭塞症的几率明显增高； 5、其它因素包括高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全、炎症反应等，这些危险因素的控制，对下肢动脉硬化闭塞症的治疗极其重要，往往决定着治疗的成败和远期的效果。