杨志明

胆囊壁毛糙主要见于胆囊壁疾病，因为正常情况下胆囊壁比较均匀，但有可能在炎症反应下或胆囊结石引起胆囊炎症反应，导致胆囊壁会毛糙。患者需养成良好的生活习惯、饮食习惯，可促进胆囊收缩功能，避免胆囊炎症反应发生。 胆囊壁毛糙时特别要注意，本身有无症状，如有无上腹不适。如果有上述情况，应及时到医院找专科医生检查、诊断、治疗。如果是确实是胆囊壁毛糙或不均匀，或是有胆囊壁增厚，这时需手术治疗。

主动脉夹层可分为A型夹层和B型夹层，两者手术成功率有所不同，具体如下： 1、A型主动脉夹层，心脏发出的升主动脉开始就出现动脉夹层，绝大部分需通过手术治疗，需要通过手术重建升主动脉主动脉弓，手术风险相对较大，成功率在50%左右； 2、B型主动脉夹层，是主动脉从左锁骨下动脉附近撕裂，造成胸主动脉、腹主动脉夹层，这时手术主要是采取微创手术治疗，通过介入的方法可以解决问题，成功率几乎是100%。但也需根据每个患者病情特点，以及其它并发症判断。

胆囊切除手术是全身麻醉，此种麻醉方式相对其他麻醉方式，如硬膜外麻醉，腰麻等属于较安全的麻醉方式，患者恢复也容易。因为全麻以后患者完全无疼痛等一系列的反应，术后恢复也非常平稳。随着麻醉技术发展，现代麻醉药物应用以后很快会代谢，对患者产生的副反应也较小。 有一部分患者需要用到硬膜外麻醉，也是根据患者情况选择。所以，如果做胆囊切除手术，一般选择气管插管的全身麻醉，在各级专科医院都可以安全实施，患者恢复也比较顺利，属于相对较安全的麻醉方式。

胆汁反流其实与胆囊本身切除无直接的关系，正常情况下，胆汁是在十二指肠通过胆管进入十二指肠降部，但反流是在胃窦括约肌的平面，可能通过十二指肠反流到胃窦里，主要因为胃和十二指肠功能，比如蠕动功能失调造成，比如幽门括约肌应收缩时，结果可能因功能异常导致松弛，十二指肠里压力升高后，造成胆汁反流进入胃窦造成反流。 所以，本身与胆囊切除无任何关系，不用特别担心。但是，如果出现胆汁反流，一般给予胃十二指肠的动力药物，可缓解症状。

胆管结石手术方式有很多，可能是开腹手术，也可能是腹腔镜下微创手术治疗，还可以是通过经皮肝穿刺做肝内胆管的结石取出，以及做逆行胰胆管造影。通过胃十二指肠镜，乳头部逆向穿刺然后进入胆道，可以行碎石、取石治疗。所以，治疗方式多样，不只是仅限于开腹治疗。 而胆管切开取石术，主要针对有肝内外胆管结石的患者。胆囊和胆管属于整体的一部分，但有相对独立的一面。肝脏分泌胆汁，肝细胞分泌胆汁形成细微胆管，逐渐汇聚以后形成肝外胆管，肝外胆管又分为肝总管，然后再与胆囊管合并以后形成胆总管，胆总管由十二指肠乳头降段部分连接。

胆管切开取石术后住院时间，主要取决于胆管手术位置，如果是肝外胆管手术切除，术后3-5天即可出院，出院后需要康复治疗。如果是肝内胆管结石，可能需要切开肝脏，也可能部分肝脏切除，住院时间通常为1周。如果合并有并发症，如出现胆瘘或者感染，合并有肺部感染等其它问题，可能住院时间会更长。具体需根据患者情况确定，不能统一定论住院时间。 胆管结石切开取石手术相对比较简单，有可能三天即可出院。如果做ERCP或者ESD，通过内镜经过十二指肠乳头将胆管结石切开，取完以后放置引流管2-3天也可出院。如果是经皮肝穿刺，做全石取出可能3-5天。如果是肝内胆管结石，因为手术相对比较复杂，可能出现并发症风险高，观察时间会长，住院时间也会稍长。

正常胆囊长约5-8cm，宽3-5cm，总容量一般都是40-60ml，平均50ml左右。如果是在饥饿时或无胆汁排出，可能胆囊会一定程度上出现增大。胆囊本身具有浓缩功能，肝脏分泌胆汁多时，胆囊里会浓缩胆汁。 如果胆囊过大，通常意味着可能胆管本身有梗阻，或是胆汁排出异常，需引起重视。此外，也可能有些特殊的患者，胆囊相对较大，但是只要排除相应器质性病变即可。

若为胆囊本身病变，胆囊切除后通常对患者身体无特别大的危害。胆囊功能主要是储存、浓缩胆汁，还有部分分离以及促进胆囊排泄胆汁的功能。如果无胆囊或者胆囊本身存在病变切除后，功能可由胆管负责，胆囊切除术后严格来讲无危害。 但有文献报道胆囊切除之后，可能10-20年以后会有结肠癌发病率增高的风险，而实际上无严格对比意义。因为牵涉胆汁酸盐的代谢，还有其它生活因素影响，如饮食污染或者其它环境改变等因素影响。

慢性心力衰竭的鉴别诊断实际上是比较大的问题，实际慢性心力衰竭最需要跟肺部疾病进行鉴别，因为心力衰竭的病人以呼吸困难为主或者是以水肿表现为主，所以以呼吸困难为主的病人，需要跟慢性肺部疾病进行鉴别诊断。以水肿为主要表现的心力衰竭的病人需要跟肾脏疾病、内分泌疾病以及肝脏功能或者是肝硬化进行鉴别诊断。慢性心力衰竭，其心脏本身疾病也需要鉴别，比如缩窄性心包炎病人也可能表现呼吸困难，但是与心力衰竭不太一样。

实际所有的心力衰竭无论是急性慢性，自身机体都会有各种的代偿方式，比如急性心肌梗死以后出现急性心力衰竭出，因为心肌坏死心肌收缩力下降，心脏的射血就会减少，这时身体就会发动交感神经系统，首先表现为心率会增快，外周的血管会收缩，病人可能出现外周血液供应少，四肢温度降低，尿量减少。所以心力衰竭时，整个机体全面代偿，比如转化酶抑制剂，即RAS系统，在出现心力衰竭的时候，尽管是急性心力衰竭，系统也会很快调动它代偿。