李倩

支气管结核若早发现、早期合理治疗，大部分不会遗留明显后遗症，或仅遗留轻微咳嗽、咳痰、活动后气促等不适。如采取抗结核药物治疗方案及局部支气管镜治疗方案不合理或治疗不及时，易并发支气管扩张症、肺不张、支气管哮喘、肺部感染，严重影响患者生活及生存质量。早期病情未得到有效控制，继续进展可出现呼吸衰竭导致死亡。 支气管结核早期诊断较难，临床发现部分患者确诊支气管结核时已经形成肺不张，甚至肺毁损。一旦怀疑或确诊为支气管结核，建议尽早前往专业结核病医院就诊，采取积极综合治疗方案，遵医嘱用药治疗。

胸腔内包裹性积液在X线上主要表现为非切线位片状阴影、边缘不清；切线位表现为突向肺内D字形阴影，即半圆形均匀密度增高阴影、宽基底紧贴胸壁、边缘光滑锐利与胸壁夹角呈钝角。 肺叶间包裹性积液为胸腔内游离液体积聚于叶间胸膜而成，液体积聚于不同叶间，X线表现不同。水平叶间积液于正侧位胸部X线上均表现为边缘光滑梭形阴影，斜裂叶间积液于正位X线片上，无一定形态特点，但侧位呈现边缘光滑梭形阴影。胸腔内游离液体聚集于纵隔腔、胸膜或胸壁叶间部位形成积液，X线正位片表现为三角形阴影，尖端沿叶裂指向肺叶，宽基底贴于胸壁或纵隔面，纵隔叶间积液三角形阴影，在前弓位显示得更加清楚。

胸腔为密闭腔隙，无法将结核菌排出体外，因此单纯结核性胸膜炎不传染，但如果结核性胸膜炎合并肺结核或支气管结核，尤其痰结核菌涂片、分子生物学、痰结核培养检查阳性肺结核，或支气管结核合并结核性胸膜炎患者，尤其痰结核菌检查或纤维支气管镜吸取物，结核菌检查阳性患者，传染性较大。传播途径主要为经呼吸道飞沫传播。开放性肺结核、支气管结核患者，即痰结核菌检查阳性患者为主要传染源，患者可通过咳嗽、喷嚏、大声说话等方式将结核菌传给正常人群。当一次吸入结核菌量多、毒力强，机体免疫力下降，将导致结核发病。 部分结核性胸膜炎患者，胸腔积液中可以找到结核分枝杆菌。如果此类含有结核菌胸水未经消毒处理，暴露于空气中也具有一定传染性。一般而言，在经过有效抗结核治疗3-4周后，肺结核传染性将大大降低。因此及早、规律、合理治疗肺结核患者，切断传播途径，是减少结核病传染最重要环节。经常开窗通风换气，不去人多拥挤的公共场所、戴口罩、勤洗手、增强体质、加强营养为预防结核病有效手段。结核性胸膜炎患者胸腔积液，经胸腔穿刺抽取后，可以用84消毒液浸泡30-60分钟后，再倒入下水道，以防止健康人群接触传染。

人体有两层胸膜，贴近体表称为壁层胸膜，贴近脏器称为脏层胸膜，正常脏层和壁层胸膜表面上有一层薄液体，具有润滑作用。 结核性渗出性胸膜炎产生主要机制为结核分枝杆菌侵犯胸膜或机体出现超敏反应，使胸腔内液体产生多于吸收。如果结核性渗出性胸膜炎胸腔积液产生速度较快，患者可出现胸闷、气促、发热等不适症状，需及时就医。此阶段经规律合理抗结核治疗、胸腔穿刺抽液，减少胸腔积液对肺压迫，胸腔积液演变成包裹性积液几率较低。如果结核性渗出性胸膜炎胸腔积液较少，患者无明显不适症状而导致就医延误，此时胸膜炎未得到及时控制，胸腔内局限性积液被胸膜局限、包裹，散在分布于因胸膜炎症导致粘连胸腔内，而形成包裹性积液。

支气管结核具有传染性，尤其痰结核菌检查或纤维支气管镜吸取物结核菌检查阳性者，传染性较大。传播途径主要为呼吸道飞沫传播，痰结核菌检查阳性患者为主要传染源。支气管结核可通过咳嗽、喷嚏、大声说话等方式，将结核菌传染周围正常人群，正常人群吸入带有结核分枝杆菌飞沫或尘埃后，即可引起感染。当一次吸入结核菌数量较多、毒力较强，导致机体免疫力下降，将导致结核发病。经有效抗结核及雾化吸入、纤维支气管镜下局部治疗3-4周后，支气管结核传染性可降低。 及早、规律、合理治疗支气管结核患者，切断传播途径，是减少支气管结核传染最重要环节。建议经常开窗通风换气，避免进入人多拥挤的公共场所，戴口罩、勤洗手、增强体质、加强营养等为预防结核病有效手段。

疑似结核性胸膜炎或确诊为结核性胸膜炎患者，建议尽早至正规结核病医院就诊，遵循医嘱合理用药。治疗期间应注意休息、避免熬夜、戒烟酒、加强饮食营养。定期复查血常规、肝肾功能、胸片、胸腔B超等检查。 如果胸腔积液较多，需要通过胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等方式促进胸水减少，需注意保持穿刺部位干燥、清洁。结核性胸膜炎胸水明显吸收、减少或痊愈后，可适当进行体育锻炼。

结核性胸膜炎复发原因具体如下： 1、由于出现耐药结核菌、患者自身修复能力较差、未规律用药、医疗水平受限，导致对结核性胸膜炎病情判断不准确、治疗方案不合理等诸多原因所致； 2、部分结核性胸膜炎患者，初治痊愈后熬夜、吸烟、喝酒、缺乏身体锻炼，导致身体机能下降，可再次感染结核菌； 3、部分结核性胸膜炎患者病情复发，是由于同时合并其它部位结核病，导致病程迁延所致。结核性胸膜炎严重可导致胸廓塌陷、生活质量受影响，部分患者预后较差。

包裹性积液治疗原则与普通结核性胸膜炎相同，需遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗原则，早期诊断与合理治疗尤为重要。治疗过程中应注意观察药物不良反应。初治结核性胸膜炎治疗总疗程，一般为6-9个月；复治结核性胸膜炎或耐药结核性胸膜炎，疗程需适当延长。经过2-3周治疗，患者发热、乏力、盗汗、食欲减退等症状可缓解，胸膜肥厚、粘连导致的轻微胸痛，可能持续至疗程结束后。 包裹性积液患者多存在胸膜增厚、粘连及炎性反应，增厚胸膜血液供应较少，导致药物到达病灶内浓度降低，影响治疗效果。对于包裹性积液患者除遵循结核性胸膜炎治疗原则外，还应配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等治疗手段以促进胸腔积液吸收，防止胸膜进一步增厚及粘连。如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，可通过外科手术治疗。

正常人感染结核分枝杆菌后2-12个月内可发生结核性胸膜炎，尤其机体免疫力低下者感染结核分枝杆菌后，发展为结核性胸膜炎几率提高。轻型干性结核性胸膜炎患者受累胸膜较局限，部分免疫力强者可自行痊愈。 患者免疫力低下或一次性感染大量结核分枝杆菌，导致结核性胸膜炎，可表现为渗出性胸膜炎，此时可出现胸痛、气促、发热等症状。部分干性或渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，可发展为结核性脓胸，导致胸廓变形，甚至胸廓塌陷，严重影响患者生活质量。

包裹性积液患者存在胸膜增厚、粘连情况，并且因增厚胸膜血液供应较少，药物到达病灶内有效浓度降低，包裹性积液较难通过常规药物治疗吸收。出现包裹性积液，需遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗原则，配合胸腔穿刺、抽液，胸腔内注药等治疗，以促进胸腔积液吸收，防止胸膜进一步增厚、粘连。 部分患者通过上述治疗，积液可明显吸收、减少甚至完全消失。如延迟诊断或未规范治疗，可转变为慢性包裹性胸膜炎或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸，严重可导致胸廓变形、塌陷，影响肺功能及生活质量。如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，可通过外科手术治疗。