朱学渊

ARDS主要表现为呼吸困难及顽固性低氧血症，缓解低氧和呼吸困难的治疗手段主要包括： 1、吸氧：适用于轻症患者； 2、呼吸机治疗：ARDS的特征是难以纠正的低氧血症，常规吸氧治疗效果不好，且肺泡内广泛渗出，致肺顺应性变差、容积变小，很多ARDS患者需要呼吸机治疗，重度ARDS患者必须使用呼吸机治疗； 3、无创呼吸机治疗：适用于中度ARDS，是通过面罩用呼吸机向肺内吹气的治疗手段，目前无创呼吸机治疗ARDS疗效不确切。

ARDS是肺部渗出性改变，可没有咳嗽、咳痰等常见呼吸道疾病表现，常见症状如下： 1、呼吸困难、呼吸窘迫：是最主要的表现； 2、难以纠正的低氧血症：指按照常规氧疗，比如鼻导管、面罩给氧，低氧血症难以纠正； 3、血氧饱和度低：正常人血氧饱和度为95%-98%，根据年龄不同，数值可能稍有差别，ARDS患者氧饱和度在90%以下，甚至低于85%； 4、氧分压低：血气检查提示氧分压低于60mmHg为呼吸衰竭，ARDS患者氧分压可低至20mmHg。

大量输血导致ARDS是综合因素引起，具体如下： 1、输血大多为异体输血，即将他人的血输到患者体内，异体血内含有白细胞抗体、人体组织相容性抗体、粒细胞抗体等成分，抗体与人体内抗原相结合导致炎症反应，从而导致ARDS； 2、需要大量输血的患者本身可能存在其它方面的严重疾患，疾患本身可能导致ARDS； 3、大量输血过程中，液体大量进入体内，是导致ARDS发生的相关因素。

ARDS叫做急性呼吸窘迫综合征，是在严重感染、创伤、烧伤、休克等疾病发生过程中，由于炎症反应导致肺泡、毛细血管、上皮细胞以及肺泡上皮细胞渗透性改变，以肺泡弥漫性渗出为主要特征，以顽固性低氧血症及呼吸窘迫为主要临床表现的综合征，ARDS诊断采用2012年柏林标准：一周内突发或者急性加重的肺部症状改变及X线或CT提示肺部弥漫性改变，且不能用肺不张、肺部肿瘤、肺部结节解释，病因应排除心源性肺水肿、液体过负荷等因素导致的弥漫性改变，氧合指数指血气氧分压除以吸入氧浓度得出的数据，正常人为400-500mmHg，是ARDS患者分级标准，小于100mmHg为重度包括上呼吸机的患者；100-200mmHg为中度；200-300mmHg为轻度。

气道梗阻患者可通过气管插管保持气道通畅；呼吸系统或肺部疾病导致呼吸困难需要呼吸机治疗的患者需要气管插管，具体指征如下： 1、昏迷或者气道无保护能力的患者：气道无保护能力是指咳嗽困难或吞咽困难，经常发生误吸的患者； 2、严重休克并出现ARDS患者：可能因为呼吸性酸中毒导致休克，需要气管插管，通过呼吸机缓解呼吸性酸中毒，具体指标包括:呼吸频率﹥35-40次/分，或﹤6-8次/分，或呼吸微弱； 3、呼吸性酸中毒患者：指二氧化碳通过呼吸功能不能排出，可导致休克甚至危及生命，如果常规治疗不能缓解，并持续加重，需要气管插管，呼吸机治疗。

气管插管后相当于异物通过自然气道，经过口腔或鼻腔都可导致不适，表现为吞咽和呛咳反应，护理措施如下： 1、经口插管：可导致口腔分泌物坠落呼吸道，应加强吸痰管理，主张按需吸痰；做好口腔护理，减少误吸导致肺部感染加重的可能；气管插管固定过程中应保持固定绳和皮肤之间两指的空隙，尽量减小固定器对口腔损伤；牙垫固定牢固；长期镇静镇痛治疗； 2、经鼻插管：可导致鼻窦炎或鼻出血等并发症，舒适性好于经口气管插管，使用少量镇痛药物，不使用镇静药物。

ARDS发生的根本机制是炎症反应，常见原因包肺栓塞、重症胰腺炎、重症胆管炎、吸入有毒气体或刺激性气体、大量输血，高浓度氧疗等，重症胰腺炎导致ARDS比率很高，原因如下： 1、胰腺炎是胰腺组织肿胀或坏死，早期表现为炎症，严重炎症反应是ARDS发生的根本原因，胰腺炎，特别是重症胰腺炎，出现全身性炎症反应，并可导致炎症反应失控，甚至波及全身，在肺部体现为ARDS； 2、重症胰腺炎致腹腔高压、膈肌上抬，导致肺容积减小； 3、重度胰腺炎治疗早期进行大量液体复苏，导致肺渗出增多。

ARDS是危及生命的呼吸重症，预后及恢复时间与发病原因、严重程度有关，具体如下： 1、肺内型ARDS：症状较重，很难控制，原发病缓解时间比较长， 2、肺外型ARDS：肺部症状相对较轻，呼吸机治疗效果较好，随原发病缓解，ARDS症状很快消失； 3、ARDS根据严重程度可分为轻、中、重三度，重度ARDS肺部损伤严重，肺部修复及治疗更难，预后相对较差。

ARDS是炎症反应导致的肺渗出性改变，是危及生命的肺部急危重症，应注意与重症肺炎、重症哮喘、急性左心衰等疾病相鉴别，需要做的检查包括： 1、临床常规检查：对于ARDS患者都是必须的，如血常规和生化检查包括肝功能、肾功能、心肌酶、肌钙蛋白和电解质等； 2、影像学检查：如X线、CT，可大致了解肺部弥漫性改变的范围和渗出量； 3、特殊检查：通过血气检查了解低氧程度；通过呼吸机指标监测患者肺的顺应性，帮助判断疾病的严重程度及其预后。

ARDS的治疗方法如下： 1、解除病因：ARDS治疗关键是病因治疗，如控制感染、停止吸入侵害肺部的毒气、减少创伤持续性等； 2、氧疗：缓解低氧和呼吸困难，可用较高浓度氧疗，在患者能够耐受、没有生命危机情况下，可用储氧袋、高流量吸氧、无创辅助通气，出现危及生命的低氧血症、甚至酸中毒时，必须及时气管插管、呼吸机治疗； 3、全身管理：治疗中根据患者肺部情况制定呼吸机参数，并进行全身生命体征监测，完善相关检查； 4、限制性液体管理； 5、新方法包括一氧化碳吸入、特殊呼吸机高频氧、高频振荡呼吸机； 6、ECMO：适用于最严重ARDS其他治疗方式无效的患者，完全通过机器代替心脏和肺，使肺、心脏得到充分休息。