底卫东

若肝内胆管结石合并胆道狭窄、肝萎缩、胆管癌、肝脓肿、胆道出血，可考虑行肝切除，将长有结石的部分肝脏切除，才能将结石彻底切除。若肝内结石较少位置处于肝内较细的胆管，可利用胆道镜在肝外胆管做切口，将肝内结石取出。若存在胆石、残石，术后可利用胆道镜通过窦道，将残石取出或利用药物进行化石，但效果不显著。另外，减少饮酒及高脂饮食，可以降低肝内胆固醇和胆汁浓度，可以抑制结石形成，或进一步生长。 肝内胆管结石较为高发，治疗较为困难，因为结石存在肝内，从肝脏表面无法观察，所以从肝脏外将结石取出较为困难。一般肝内结石单发且无合并肝外胆管和胆囊结石，通过手术较难清除。因为小结石而切除肝脏手术创伤面较大，因此无症状胆管结石可以不治疗，观察随访即可。

良性胰腺肿瘤主要包括胰腺囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤、胰腺假性囊肿、胰腺先天性囊肿，以及胰腺内外分泌肿瘤。良性胰腺肿瘤的手术时机不是越早越好，部分良性肿瘤无需手术处理，早诊断、早发现较为必要。浆液性囊腺瘤一般发生在胰体尾部且不会癌变，定期随访观察即可。 胰腺主胰管内的乳头状黏液瘤需要手术治疗，因为其存在恶变倾向。分支导管内乳头状黏液瘤直径＞3cm，囊壁钙化才考虑手术。胰腺假性囊肿若长期不能吸收，直径＞5cm以上且存在压迫症状，才存在手术指征。胰腺先天性囊肿一般无需手术，胰腺内分泌肿瘤以胰岛素瘤为多见，95%属于良性。但身体长期处于低血糖状态，对全身器官特别是神经系统存在影响，容易引起神经精神症状，一经发现即可手术治疗。 良性胰腺肿瘤过早手术干预不会给患者带来益处，因为胰腺较娇嫩，手术容易引起胰瘘、出血、感染，甚至危及生命，产生手术并发症比例相对较高，所以需严格把握良性胰腺肿瘤手术适应症和时机。但是良性肿瘤有恶变倾向，与恶变肿瘤不能鉴别或介于良恶性之间的交界性肿瘤，应积极进行手术治疗。

急性胰腺炎的主要原因是胆管结石或胆囊结石，其占急性胰腺炎发病率的50%以上。胆管结石引起的胰腺炎，实际与胆管和胰管的生理解剖存在关系。胆总管向下移行至十二指肠壶腹位置时，与胰管汇合，两根管道合并形成共同通道，穿过十二指肠壁进入十二指肠内，开口于十二指肠大乳头。 因为该特殊的生理解剖结构，故只要出现胆管结石，尤其是小颗粒状或泥沙样结石，一旦卡在共同通道，就会造成胆汁和胰液排出不畅。胆汁排出不畅会出现胆道系统的相关症状，如发热、黄疸及腹痛。结石若影响胰液排出会造成胰腺炎，引起胰管高压，同时胆汁可能逆流进入胰管系统，激活胰酶而出现急性胰腺炎的情况，所以胆源性胰腺炎是较常见的胰腺炎的一种。

胰腺腺囊肿穿刺引流存在一定风险，一般不建议优先考虑进行穿刺引流。胰腺囊肿包括肿瘤性囊肿和非肿瘤性囊肿，肿瘤性囊肿主要有胰腺囊腺瘤，胰管黏液性囊腺瘤及实性假乳头状腺瘤等。非肿瘤性囊肿主要指胰腺假性囊肿，胰腺假性囊肿是急性胰腺炎，及胰腺创伤后引起的并发症。 肿瘤性胰腺囊肿建议手术切除胰腺即可，胰腺假性囊肿，如果囊肿较小，直径＜5cm，患者无局部压迫症状，胃肠道未受压，饮食正常，无需处理。如果直径＞5cm，长期不能吸收变小，囊肿多与主胰管相通，自愈可能性较低，同时存在压迫症状，可行内外引流治疗。内引流包括胃与囊肿吻合及空肠与囊肿吻合，外引流多在囊肿伴有感染，或囊肿壁较薄弱时进行。 对于胰腺囊肿一般不建议穿刺，穿刺易引起胰液流入腹腔，引起腹膜炎及感染，迫使开刀手术处理，故胰腺囊肿不轻易做穿刺引流。但若胰腺假性囊肿伴有坏死、感染，患者不宜行开刀清创引流时，可行腹膜后胰腺囊肿穿刺引流，避免胰液流入腹腔。胰腺囊肿穿刺，不要轻易实施，一般在正规医院，在经验丰富的医生指导下，完成此类手术更有把握。所以建议患者如果需要进行手术，要到正规医院，在医生指导下，用正确方式实施胰腺囊肿穿刺，将风险降到最低。

肝囊肿术后的并发症主要包括以下几种： 1、出血：肝切除、单纯肝囊肿切除、囊肿开窗及囊肿引流术后均可发生出血。出血部位主要是肝断面、肝脏与囊肿剥离面、囊壁边缘； 2、胆瘘：肝切除断面、囊肿剥离面、囊肿内壁均可产生胆瘘； 3、感染：包括囊肿腔内感染及切口感染； 4、肝功能不全：对于多囊肝晚期患者及巨大肝囊肿，经肝叶切除、囊肿切除及开窗手术后均可能导致肝功能不全； 5、肝囊肿复发：孤立性肝囊肿治疗效果较好，术后极少复发，多发性肝囊肿术后较容易复发，但是大部分肝脏手术预后良好，很少出现严重并发症。 预防肝囊肿术后出现各种并发症，患者需要到正规医院进行诊断治疗，这样才能更有保障。除此以外患者术后需要听从医生建议，及时复诊，确保正常休息和规律饮食。

胰腺损伤主要包括创伤性损伤和医源性损伤。最常见的并发症主要为以下几种： 1、急性创伤性胰腺炎：胰腺导管损伤，胰液外漏，胰酶被激活产生自身消化而引起胰腺炎，分为轻、重两型。 2、胰瘘：胰腺损伤最常见并发症，高达20%-40%。胰头部损伤的患者发生胰瘘，比胰体尾部损伤患者多见。 3、胰腺脓肿：较少见，一般继发于较严重的胰腺挫裂伤，挫伤胰腺组织发生坏死，继发感染，进而形成脓肿。 4、出血：早期腹腔内出血多来自胰腺创面出血，晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀，破裂所致，是胰腺损伤后十分凶险并发症之一。 5、胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿发生率为20%，大多由于未行手术治疗、术中未发现胰管损伤，或胰液积聚于裂伤胰腺实质中，未得到充分引流形成。 6、胰腺功能不全：由于患者胰腺损伤严重，可发生胰腺功能不全，外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻，内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。 所以，发生胰腺损伤要到正规医院治疗，可以最大限度降低并发症发生率。

胰腺肿大的原因包括胰腺炎和胰腺肿瘤。胰腺炎可引起胰周积液、胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿等并发症。此外急性出血性坏死性胰腺炎，还可出现消化道和腹腔大出血、肠瘘，从而引起腹腔的严重感染，及全身炎症反应综合征，而引起多器官功能衰竭，甚至危及生命。胰腺肿大主要由于胰腺炎引起，多与平时饮食不规律、暴饮暴食、酗酒且存在胆道疾病相关，可到医院检测淀粉酶明确诊断。 温热、清淡饮食，多食用蔬菜水果，禁食高脂肪高热量食物，减少不良因素刺激等，可有效避免胰腺炎发生。胰腺肿大的原因若为胰腺癌，是恶性程度非常高的消化道肿瘤，手术切除率低，仅为20%左右，术后容易出现复发和转移，五年生存率不足5%，预后较差。所以患者一旦发现自身患胰腺肿大，需要及时到正规医院，在医生指导下进行检查和治疗，以免延误病情。

胰腺损伤能否完全恢复，主要依据胰腺损伤的严重程度。胰腺损伤常见于车祸伤、撞伤、摔伤等外伤引起，少部分见于手术中损伤。目前临床治疗胰腺损伤多以手术为主，若胰腺损伤的程度较轻，失活组织面积较小，经过积极的手术治疗，可以单纯修补浅表胰腺组织，术后患者若能得到较良好的护理，胰腺功能可以恢复正常。 若胰腺损伤面积较大，损伤程度较严重，则无法恢复正常情况。胰腺组织和胰管受到严重断裂伤，一般需要手术切除大部分的胰腺组织，包括胰体尾部切除，甚至胰十二指肠切除。患者术后尽量卧床休息，清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，多食用含维生素和蛋白质较多的食物，忌烟酒。

肝内胆管结石是临床较常见胆石症，发生部位主要位于肝内胆管。其病因主要为以下几点： 1、患者存在特殊解剖学因素，例如患者左外叶和右后叶胆管儿在汇合时形成特殊角度，导致胆汁运行时不顺畅，容易在肝内胆管形成结石。 2、先天性胆管狭窄，在狭窄近端会存在胆汁运行不畅，同样是结石形成主要原因。 3、在儿童时期得过寄生虫疾病，寄生虫可能进入到肝内胆管，死后以尸体为核心，逐渐形成肝内胆管结石。 胆管结石形成与生活水平相关，例如饮食因素。部分先天性胆道狭窄性疾病可能与家族相关，胆管反复感染会造成结石形成。所以肝内胆管结石形成原因较为复杂，胆管狭窄、胆汁淤积、胆道感染，互为因果，极易形成结石。

肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内部分左右肝管。正常情况下左右肝管直径三毫米左右，肝内胆管一毫米左右。因为先天性或后天性段病理因素，导致胆管因为压力或发育异常，最终胆管直径增宽，称为肝内胆管扩张。 肝内胆管扩张的原因主要分为以下两大类： 1、先天性胆管扩张，包括先天性胆管扩张症、卡洛里氏病及单纯肝内胆管扩张； 2、后天性胆管扩张，包括所有由于胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，例如肝内外胆管结石、狭窄引起胆管扩张。若肝外胆管存在肿瘤，例如肝门部胆管癌、胆管中下道肿瘤，甚至胰头肿瘤会压迫胆管，导致胆道梗阻，引起肝内胆管扩张，部分肝门部转移淋巴结压迫胆管，也可以引起胆管扩张。以前进行胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆管结气，甚至肝内胆管扩张表现。 结合病史、体征及影像学检查，明确结石、肿瘤、胆道狭窄引起的梗阻等后天因素，患者是否存在先天性胆管扩张、是否进行相应手术，可以发现肝内胆管扩张的原因，并进行相应处理。