吴应盛

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

胰腺囊肿应先判断良恶性，具体处理方法如下： 1、良性肿瘤：假性囊肿＞3cm，若无症状观察即可，除此之外＞3cm的其它肿瘤，均建议进行外科处理。若＜3cm需根据类型进行判断，如导管内黏液腺乳头状肿瘤为主胰管型，建议进行外科处理；＜3cm的实性假乳头性肿瘤，建议处理； 2、恶性肿瘤：无论肿瘤大小，均须进行外科处理。 判断良恶性需通过血肿瘤指标，检查增强CT或磁共振。囊性肿瘤多数可能是低度恶性肿瘤，需进一步检查判断是否需外科处理。

肝细胞腺瘤有恶变潜能，治疗如下： 1、CT或磁共振可明确肝细胞腺瘤，建议外科处理； 2、如果肿块较小，建议直接手术或消融处理； 3、肿块较大需根据位置而定，在一侧通过介入先进行栓塞、缩小，再考虑外科手术； 4、部分肝腺瘤人与糖原累积症有关，年轻时可能发生肝腺瘤，需根据影像积极处理； 5、部分肝腺瘤与年轻女性服用避孕药史有关，如果患者有长期服用避孕药病史，肝脏出现结节则诊断为肝腺瘤； 6、小部分肝腺瘤与局灶性增生性结节，即与FNH难以鉴别，可通过肝脏磁共振或辅酶型磁共振鉴别，明确局灶性增生性结节是良性病变，可不进行处理。

血管瘤在超声显示为高回声结节，呈筛网状或点状血流，可能提示为血管瘤。血管瘤在＜5cm建议定期复查，＞5cm则需要进行外科处理。血管瘤在超声有局限性，部分小肝癌也会显示高回声结节，第一次如果超声诊断为血管瘤，通常建议进行增强CT或者磁共振，甚至超声造影判断是否为血管瘤。明确诊断后可对血管瘤进行处理，较小观察即可，通常6-12个月复查B超，较大则需进行处理 血管瘤需通过CT或磁共振确诊，后期复查以B超为主，如果突然增大，需外科处理。在随访过程中若个数增多，需进一步逐个检查，明确是血管瘤还是其它问题。

胆囊腺肌症癌变率在6%左右，胆囊腺肌症分为基底型、节段型、弥漫型三种，具体如下： 1、基底型恶变率较低，如果是＜1cm的基底型，通常无需处理； 2、节段型腺肌症有恶变风险，建议手术处理； 3、弥漫型胆囊腺肌症也有恶变风险，建议手术。胆囊腺肌症的大小或程度的改变，目前无相关数据表示会发生癌变。胆囊腺肌症逐渐增大，癌变可能会越高，当胆囊腺肌症＞1.5cm时，建议进行手术治疗。

肝门部胆管癌早期治愈率大概在26%，医学上认为生存时间超过5年为治愈，部分患者5年后可能复发。由于放化疗对肝门部胆管癌不敏感，故肝门部胆管癌主要以手术治疗为主。 肝门部血管丰富，包括肝动脉、门静脉，癌症生长发展过程中易侵犯血管，会错过早期最佳治疗时间。肝门胆管癌主要症状为黄疸，如果出现小便发黄，需要进一步检查，以排除肝门胆管癌的可能。

通过肝癌形状分为结节型肝癌、巨块型肝癌、弥漫型肝癌，具体如下： 1、结节型肝癌指肿瘤直径≤5cm，肿瘤个数通常＜5个； 2、巨块型肝癌指肿瘤直径＞10cm； 3、弥漫型肝癌指左右肝均有大小不等的肝癌结节。 弥漫型肝癌预后最差，结节型肝癌治疗效果较好。结节型肝癌分为肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌，大部分结节型肝癌以肝细胞性为主，结节型肝癌比弥漫型肝癌5年预后较好。结节型肝癌治疗手段包括手术、射频消融，如果癌结节个数较多，可使用免疫治疗与靶向治疗。

肝癌消融后有无残余，需通过肿瘤指标、肝脏增强CT或磁共振进行判断，具体如下： 1、如果术前肿瘤指标异常，如甲胎蛋白较高，在1个月左右复查如果甲胎蛋白正常，结合CT或者磁共振没有看到明显肿瘤活性，说明射频治疗比较彻底； 2、如果肿瘤指标较高，通过CT或磁共振检查肿瘤有活性，说明射频消融治疗有残余。如果肿瘤＞5cm且肿瘤靠近大血管，则肿瘤位于较边缘位置，通常不首选射频消融，可考虑其它治疗方法。

胰腺手术均非小手术，根据囊肿位置分为更大手术或中等大小的手术，具体如下： 1、如果6cm囊肿在胰头或钩突，手术较大且涉及脏器较多，生长在胰头或钩突需进行胰十二指肠切除术； 2、如果是囊肿生长在胰尾，涉及范围相对较小，为中等大小的手术。 6cm的囊腺瘤相对较大，需关注病理情况，部分可能为低度恶性肿瘤。虽然手术存在较大风险，但仍建议6cm以上的囊腺肿块进行手术治疗。

肝门部胆管癌指发生在胆囊管以上及二级胆管的恶性肿瘤。胆管有胆总管、胆囊、胆囊管，胆囊管上方为肝总管，肝总管与左右肝管间生长的肿瘤称为肝门部胆管癌。临床上肝门部胆管癌根据位置不同分为四型： 1、Ⅰ型生长于肝总管； 2、Ⅱ型生长在肝总管分叉位置，未延伸到肝内胆管； 3、ⅢA型生长在右肝管，左肝管未受侵犯；ⅢB型从肝总管一直延伸到左肝管； 4、Ⅳ型左右肝管均受侵。 肝门部胆管癌属于恶性程度较高的肿瘤，预后相对较差，五年生存率大概在30%，主要症状为皮肤巩膜黄染。