何金深

目前半月板损伤主要是通过微创的关节镜手术进行治疗。关节镜手术是目前骨科微创手术中最为热门的一个分科，通过打2-3个筷子大小的小洞，就可以对半月板损伤进行治疗。半月板红区或者是红-白交界区的纵裂、水平裂可以直接通过缝合进行修复，白区的损伤或者放射状撕裂通常需要进行半月板的部分切除，来保留没有损伤的部分。半月板进行缝合或切除是根据撕裂的情况决定的，能够缝合，医生会尽量为患者进行缝合，以保障半月板作为缓冲垫和膝关节稳定结构的两大功能。经常有患者担忧半月板切除了没有缝合，是否会有很坏的影响。如果半月板没有缝合的指征，勉强将损伤的半月板留在关节腔内，膝关节的磨损会更加严重，因此需要进行切除并成形，尽量保证残留半月板的功能，而不应该让其留在体内。

大部分的肩袖损伤患者通过手术治疗可以治愈，再经过系统的康复训练，可以满足患者日常功能的需求，疼痛也能够得到明显的控制。但是部分的肩袖损伤患者由于延误了最佳治疗时间，就诊的时候肩袖质量已经很差，肩袖已经回缩，肌腹位置脂肪浸润非常严重，手术无法完全修复，或者再撕裂率比较高，术后不能达到完全治愈的效果，只能尽量改善这一部分不可修复的巨大肩袖损伤患者的功能。

关节镜手术相比于目前临床上骨科的各种手术而言，创伤非常小，患者的恢复非常快，后遗症相比以前传统的开放手术也明显减少。半月板损伤的患者如果合并有骨性关节炎，就需要进行系统的骨性关节炎的治疗。关节镜手术只能处理半月板损伤导致的机械卡压症状或者疼痛，而骨性关节炎本身导致的膝关节疼痛可能在术后仍然存在。患者做完手术之后可能会认为手术效果不佳，遗留疼痛，其实这种疼痛是骨性关节炎本身导致的，半月板手术已经将损伤彻底的恢复。半月板损伤患者关节镜手术后进行积极恰当的康复训练非常重要，否则手术后可能会遗留关节的强直或者肌肉的无力。此外，关节镜手术后关节可能会存在肿胀，大部分患者1-3个月可以自然消退，如果同时合并有发热，而且肿胀进一步加重，则需要及时就诊，排除术后感染。关节镜手术术后的感染发生率非常低，因为手术的时候在水里面完成，经过反复的冲洗，能够确保感染的风险降到最低。

一般半月板根据其血供情况分成3个区，血供最好的是滑膜缘，这一部分1/3的位置是红区，血供最差的是游离缘，也是1/3的部位，叫做白区，中间的1/3叫做红-白交界区。血供越好，也就是红区，越容易愈合。半月板损伤大部分情况需要进行手术治疗，关节镜下及时将移位的半月板进行复位，妥善通过缝线进行固定，之后再进行恰当的功能锻炼，以促进损伤半月板的愈合。少数情况下，如果半月板急性损伤比较轻，而且半月板没有明显的移位，损伤位于红区，通过膝关节的制动，即打石膏或者佩戴支具固定4-6周，可以观察到半月板在无需手术的干预情况下能够得到自然愈合。这种情况非常罕见，但是如果半月板愈合了，对于病人而言非常有利，无需进行手术干预。

肩袖损伤患者可有肩关节压痛、主动活动受限、肩关节肌力下降等体征，通过很多专门的肩关节手法检查可以判断损伤肩袖的位置，检查如下： 1、拿破仑试验：像拿破仑一样维持手掌压在肚子上面的压腹动作，这时肩关节需要外旋，如果患者无法维持，有可能肩胛下肌出现了损伤； 2、空杯试验：将大拇指朝下、外展肩关节，如果力量很弱，代表外展肌力出现了问题，即冈上肌发生损伤。 以上专门的手法体征检查需要专门的运动医学医生进行操作，患者一定要及时就诊，不要把肩袖损伤当做肩周炎，长期在家里进行保守治疗，以防病情延误。

肩袖损伤术后的疼痛一般会较术前明显缓解，尤其是夜间痛。查房会经常看到病人前一天精神非常憔悴，做完手术之后，第二天马上精神就好了，就是因为肩袖损伤会导致患者夜间痛，甚至导致患者整晚睡不着，做完手术之后夜间痛就会得到明显缓解。 但是肩袖损伤的部分修复，也就是部分肩袖损伤修复之后或者同时合并有冻结肩的患者，术后可能存在疼痛，可以考虑使用NSAIDs类消炎镇痛药或者联合阿片类药物。 术后4-6周建议使用肩关节抱枕，避免主动活动，以被动康复锻炼为主，一般疼痛会逐渐减轻。如果疼痛加重，建议患者及时于门诊就诊。

门诊以及病房的患者经常会询问，很多肩周炎患者打了封闭就痊愈了，肩袖损伤是否可以通过打封闭治愈，其实这是患者存在的误区。封闭一般包括两种药，一种是激素，一种是局麻药，能够缓解局部的炎症，并且起到镇痛的效果，所以对于肩周炎或者叫冻结肩，或者粘连性肩关节囊炎有帮助，但是对于肩袖损伤并不能起到根本性的帮助。肩袖由四个肌肉的肌腱构成，可以理解成肩关节的肌腱或者老百姓所说的肩关节的筋，如果筋断了，不通过手术连接进行修复，而只是打局麻药、打封闭，其实对于治没有任何效果的，而且会从某种程度上延误治疗。

肩袖损伤通常使用肩关节镜进行微创治疗，伤口术后每2天换药一次。如果伤口愈合良好，没有红肿、流脓，可以考虑术后14天拆线。部分糖尿病患者或者口服激素的患者，伤口愈合可能会延迟，这种情况下建议拆线稍微晚2-4天。 拆线后1周左右患者可以洗淋浴，关节内的锚钉、缝线等内植物一般不取。目前肩袖损伤内植物、锚钉材料都是钛合金或者PEEK材料，可以通过安检，可以坐飞机，也可以进行核磁共振检查，患者不需要有太多的担忧。

肩袖如同肩关节的衣袖口，其实是一个圈，由四个肌腱构成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，任何一个部分的肌腱损伤都可以称为肩袖损伤。肩袖损伤的患者可有明确的肩部创伤史，结合力弱的临床症状和体征可以初步考虑肩袖损伤，通过拍摄冈上肌的出口位X片、肩关节核磁可进一步明确诊断。肩关节镜是诊断肩袖损伤的金标准，同时可进行镜下的微创治疗。肩袖损伤需要和肩关节周围炎进行鉴别，即冻结肩。一般肩袖损伤的患者主要表现为主动活动受限，被动活动可尚可，而肩周炎患者表现为主动、被动活动同时受限。有些时候肩袖损伤的患者可以继发冻结肩，就会出现主动和被动都受限，这时就需要结合力弱的体征进行分析，必要时可以通过关节腔注射局麻药来协助诊断。

半月板损伤的患者如果进行半月板成形手术，也就是病人的半月板没有缝合，只是做了咬除，这种情况下患者做完手术之后只要麻醉醒了，就可以马上进行负重的正常行走，不需要拄拐。如果患者进行缝合手术，则需要根据半月板损伤的类型、部位、大小，以个体化来决定患者术后膝关节的屈伸、角度训练以及进行下地行走的时间。大部分情况下，患者在术后4周膝关节可以弯到90°，也可以进行部分负重，即拄拐，脚尖或者半个脚掌着地。术后3个月的时候，大部分患者可以进行正常的屈伸活动，也就是能够屈、伸，达到与对侧正常膝关节一样的活动度，而且可以进行完全负重。对于所有半月板损伤进行手术的病人，无论是进行成形手术或者缝合手术，都需要进行膝关节周围肌肉的锻炼，尤其是股四头肌肌肉的训练。具体方法如下：患者平躺在床上，脚踝的关节往上勾，下肢伸直、抬高，与床面成30°，坚持大概5-10秒钟后缓慢放下，休息3秒进行下一次，30次为1组，每天做3组，坚持3个月。