范明

淋巴结核属于全身结核病的一种。淋巴结核的诊断主要是通过局部的体征、相关的检查以及患者有没有结核病史、有没有结核病患者的接触史来确诊。淋巴结核患者通常患有全身结核中毒症状，结核菌素试验，即PPD皮试可能在近期转为阳性，或者出现强阳性。淋巴结核是种慢性淋巴结周围炎，颈部可出现单个或者多个质地较硬，并且能够成串的、与周围组织粘连的肿大淋巴结，部分淋巴结可以有液化波动感，破溃流脓，形成经久不愈的窦道和溃疡。 患者可进行颈部增强CT检查，通常可以提示病灶里呈很厚的环形强化。颈部CT对深部淋巴结的确诊有很大帮助，可以表现为三多，即病灶数目多，经常可以融合成团、侵犯区域比较多以及多种病理改变同时出现。颈部增强CT扫描，通常可以出现薄壁型的环形强化，中央密度减低，可以伴有钙化影。还可对局部的淋巴结穿刺进行细胞学检查，有40%的病人可以看到抗酸杆菌，经过穿刺液的培养，也可以出现结核分枝杆菌的生长，或者结核分枝杆菌生物学检查是阳性。 淋巴结核可通过以上检查手段进行确诊。颈部淋巴结核需通过穿刺才能确诊，因此穿刺是必要的手段，而且穿刺也不会导致淋巴结肿大。一旦淋巴结穿刺细胞学检查不能明确诊断，建议行活检的病理学检查明确诊断。活检过程中要尽可能将整个淋巴结摘除，据临床观察，有部分淋巴结摘除的患者出现残留淋巴结在术后迅速增大现象，这时需要及时加强抗结核药物治疗。

胸壁结核属于全身结核，治疗主要以全身系统治疗为主，并结合局部治疗。全身系统治疗主要是规范的抗结核治疗，在2个月之内的强化期应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗。强化期过后，进入约10个月的巩固期治疗，服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇。用药期间如果出现胸壁病灶组织广泛增大以及脓肿形成等，强化期可以延长到3个月。 胸壁结核一旦形成局部胸壁脓肿，可在全身抗结核治疗2-3个月时，进行手术干预。手术方式主要是胸壁脓肿的切开引流术，引流以后局部可以应用异烟肼、利福平或阿米卡星等药物纱条填塞引流、换药治疗。手术还可以采用病灶清除术，将患者的病灶完全清除以后，在创面留置引流管进行负压吸引治疗。若患者创面较大，可考虑转移胸壁周围的肌肉进行创面填塞引流，以达到预后美观的效果。经过综合性治疗以及手术治疗，预后的效果相对比较理想。

淋巴结核属于全身结核病，治疗应以综合治疗为主。因此需要坚持早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。总体的治疗方案是在应用抗结核治疗的同时，辅以局部的淋巴结穿刺、抽脓以及注射抗结核药物治疗。对于没有合并症的肺外结核患者，原则上采用初治菌阳的治疗方案，总的疗程是12-18个月。在正规的抗结核治疗过程中，约20%的淋巴结核会形成淋巴结的结核性脓肿，若局部病灶经过治疗以后没有变化，或者病灶出现液化的脓肿形成，部分病人可能出现破溃的继发感染，需要手术进行治疗。 治疗淋巴结核还可以予以中药治疗，也就是在全身抗结核治疗的基础上，辅以结核丸、猫爪草等中药治疗。同时根据患者的免疫功能检测，也可以加入辅助的免疫治疗。目前结核的免疫辅助治疗分为2大类，有细胞的因子制剂，如γ干扰素，白介素等；还有生物制剂，如胸腺肽、草分枝杆菌的疫苗以及卡提素、母牛分枝杆菌疫苗等。对于淋巴结核的外科治疗，手术治疗方式主要有穿刺、抽脓、注药、切开引流及填塞换药、淋巴结切除及坏死病灶组织的清扫术，手术以后应该继续抗结核治疗12个月。

淋巴结核主要是因为结核杆菌侵入淋巴结所引起慢性炎症，俗称为老鼠疮，中医称为瘰疬，多见于儿童和青年。淋巴结核发病以单侧多见，而且右侧多于左侧，受累的多个淋巴结可以粘连成串，或者相互融合成簇状。淋巴结核的发病原因一般有两种，可能因结核杆菌，通过上呼吸道的鼻咽部及扁桃体腺体感染引起。另外还可以因为身体其它部位的结核杆菌通过血液循环进入淋巴结，导致淋巴结核，不仅是颈部，也可以表现为腋窝、纵隔、肺门、腹腔及腹股沟等其它部位的淋巴结核。以颈部淋巴结核最为常见，主要症状是颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，质地比较硬，没有疼痛感，可以推动。随着淋巴结核病情进展，可以形成淋巴结的脓肿、液化、坏死，甚至形成窦道和慢性溃疡，经久不愈。在临床上可以见到单纯的淋巴结核，也可以是淋巴结核患者合并了肺结核及其它部位的结核，患者出现低热、盗汗、乏力、消瘦等结核病的全身症状。对于淋巴结核，病程的发展主要分为以下四种类型： 1、结节型：主要表现为颈部出现渐进增大的无痛性肿块，质地比较硬，有活动性。随着病变的进展，可以形成淋巴结的周围炎，相互粘连成串珠状； 2、浸润型：产生的肿大淋巴结和周围的炎症粘连成团后，患者的疼痛和压痛都比较明显； 3、脓肿型：主要表现为淋巴结的肿块逐渐软化，形成寒性脓肿，表皮发红，有液化波动感。如果合并继发感染，疼痛感更加明显； 4、窦道型：属于淋巴结核的脓肿自行破溃后，创面经久不愈所形成的窦道溃疡。通常脓肿型和窦道型淋巴结核需要手术治疗。

世界范围内已经公认，补充叶酸可有效预防胎儿神经管畸形和先天性疾病，因此补充叶酸较为重要。如果既往存在不良妊娠史，建议从怀孕前3个月开始补充。如果第一次怀孕，既往无不良妊娠史，从怀孕前1月开始补充。 建议整个孕期均补充叶酸，哺乳期同样推荐补充叶酸。妊娠期间补充叶酸推荐补充复合性叶酸，同时含有其它微量元素以及矿物质，可以辅助叶酸吸收、增加叶酸利用度，对胎儿和母体较为有益。

一般早孕期和中孕期每天800-1000mg钙即可，晚孕期可以增长到1500mg钙。但如果孕妇出现自觉症状，如小腿频繁抽搐，可能需要适当增加钙，早孕期可以补到1000-1500mg，晚孕期可以补到1500-2000mg。 同时应注意维生素D的补充，因为研究显示，中国孕妇群体普遍缺乏维生素D，因此补钙同时不要忘记补充维生素D。现在市售的钙主要分为两种，包括无机钙和有机钙，有机钙有水溶性较好、容易吸收、对胃肠刺激小、不容易出现便秘的优点。

保胎期间出现褐色分泌物，不代表保胎失败或不能继续保胎，因为保胎过程中，鲜红色的阴道流血变成暗红色，逐步停止是最好的一种情况。 但部分人保胎过程中虽然没有鲜血，但存在咖色或暗褐血断断续续从阴道内排出，不必过度紧张，因为咖色和暗红色血是出血很快停止后残留在阴道内，积聚一段时间排出的血，并不是当时出血，也可以算保胎成功。早孕期需严密观测HCG、B超变化，中晚孕期妊娠用B超和血指标监测观察即可，不必过度紧张。

孕早期发现HCG下降需保胎治疗，进行积极处理。HCG正常在早期应翻倍增长或呈一定比例、一定规律增长，如果发现HCG增长缓慢，需要复查B超以明确胎儿发育情况。如果孕囊增长缓慢或卵黄囊胚芽没有发育、未见到心管搏动，同时HCG增长缓慢，此时基本判定胚胎停育。 如果B超下孕囊增长符合孕周、胚芽生长、见到心管搏动，HCG下降，可以进行积极保胎治疗，通过口服药物或注射用药物进行保胎可以取得较好效果。但胚胎发育异常时，通过各种手段保胎往往失败，如果保胎失败，建议进行胚胎流产物CMA检测，明确胚胎本身有无质量问题。

保胎后淤血多久排干净无统一标准。如果为孕早期，一般少量流血，宫腔没有积血，通过常规保胎治疗、卧床休息，血可以停止，保胎即可成功。但部分孕妇流血较多，甚至宫腔存在积血，此类情况通过药物治疗、卧床休息可减少出血，但宫腔积血需要通过药物还有自身机体吸收逐步消失。 如果是病理妊娠，如前置胎盘，孕妇流血的时长不固定，主要根据病情决定，严重程度也不同。因此，此类情况需要具体问题具体对待，无统一标准。

核桃属于干果类，适量摄入干果类对人体有一定帮助，但过量摄入反而存在危害，因此整个孕期都可以适量进食核桃。但对胎儿有益角度分析，一般从3-4个月开始补充即可，因为此时胎儿神经系统发育最快，核桃中含有核黄素，对神经、视网膜发育存在一定好处。 一般干果摄入每天避免超过10g，尽量以原味为主，避免食用盐焗、烤制类。